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眼底激光YAG激光治疗及风险知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________门诊/住院号：_________联系方式：_________（仅用于医疗沟通）

经治医师：_________职称：_________科室：_________眼科

一、患者当前病情及诊断

根据眼科检查（包括视力、眼压、裂隙灯、眼底镜、光学相干断层扫描OCT、眼底荧光血管造影FFA等），患者目前诊断为：_________（如后发性白内障/后囊膜混浊、玻璃体混浊伴后脱离、视网膜裂孔/变性区、糖尿病视网膜病变增殖前期/增殖期、视网膜静脉阻塞等）。

二、YAG激光治疗的医学原理及目的

YAG激光（Nd:YAG激光）是一种波长1064nm的固体脉冲激光，通过高能量短脉冲作用于靶组织，产生光爆破效应，精准切割或汽化病变组织。其在眼底治疗中的核心作用包括：

1.后发性白内障（后囊膜混浊）：通过激光切开混浊的后囊膜，恢复光线通路；

2.玻璃体混浊（如玻璃体后脱离引起的条索状混浊）：汽化或切断混浊物，减轻眼前漂浮感；

3.视网膜裂孔/变性区：通过激光光凝封闭裂孔边缘，预防视网膜脱离；

4.糖尿病视网膜病变/视网膜静脉阻塞：通过全视网膜光凝（PRP）或局部光凝，减少视网膜缺血缺氧，抑制新生血管生成，降低玻璃体积血、视网膜脱离风险；

5.其他：如虹膜周切术（用于闭角型青光眼预防）、玻璃体条索与视网膜粘连松解等。

本次治疗的具体目标为：_________（需根据患者病情明确，例如“封闭颞上方视网膜裂孔，防止视网膜脱离”“切开后囊膜混浊区，改善术后视力”“光凝糖尿病视网膜病变缺血区，抑制新生血管”等）。

三、适应症与禁忌症评估

（一）适应症确认：经评估，患者符合以下YAG激光治疗指征（需勾选或明确描述）：

□后发性白内障（后囊膜混浊影响视力，最佳矫正视力＜0.5或严重影响生活质量）；

□玻璃体混浊（条索状/团块状混浊，经3-6个月观察无缓解，且患者主观症状显著）；

□视网膜裂孔/变性区（裂孔直径＜1PD，无明显视网膜下液或仅有局限性浅脱离）；

□糖尿病视网膜病变（增殖前期/增殖期，FFA提示视网膜无灌注区＞5PD或存在新生血管）；

□视网膜静脉阻塞（缺血型，无灌注区＞10PD或已出现虹膜/视盘新生血管）；

□其他：_________（如虹膜周切术预防闭角型青光眼急性发作）。

（二）禁忌症排除：经术前检查，患者无以下绝对/相对禁忌症（需逐项说明）：

1.绝对禁忌症（存在任一即禁止治疗）：

-角膜严重混浊（如角膜白斑、大泡性角膜病变）或晶状体严重混浊（如成熟期白内障），导致激光无法清晰聚焦至靶组织；

-瞳孔无法散大（直径＜5mm），无法暴露治疗区域（如虹膜后粘连未解除）；

-患者因精神疾病、意识障碍或其他原因无法配合固视（如不能保持眼球静止30秒以上）；

-眼部急性炎症期（如急性前葡萄膜炎、角膜炎、巩膜炎）或眼内感染（如眼内炎）；

-视网膜中央动脉/静脉阻塞急性期（发病＜72小时），此时视网膜缺血水肿严重，激光可能加重损伤；

-其他：_________（如活动性玻璃体积血遮挡眼底）。

2.相对禁忌症（需谨慎评估利弊后决定）：

-独眼患者（仅存单眼）：激光风险可能导致视力严重下降，需充分告知；

-严重干眼症（Schirmer试验＜5mm/5min）：治疗中角膜干燥可能影响激光聚焦，需术前使用人工泪液；

-高度近视（＞-6.00D）伴周边视网膜严重变性（如格子样变性、囊样变性）：激光能量需严格控制，避免诱发新裂孔；

-青光眼晚期（视野缺损＞50%）：激光可能诱发眼压急性升高，需术前预防性使用降眼压药物；

-其他：_________（如妊娠中晚期，需评估胎儿安全）。

经综合评估，患者无绝对禁忌症，相对禁忌症已通过_________（如术前使用人工泪液、降眼压药物）处理，风险可控，故建议行YAG激光治疗。

四、治疗过程详细说明

（一）术前准备（约15-30分钟）

1.散瞳：使用复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）每5分钟1次，共3次，确保瞳孔散大至直径≥6mm（后囊膜切开等前节治疗需散大瞳孔，视网膜光凝需根据治疗区域调整）；

2.表面麻醉：患眼滴用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔凯因）2次，间隔3分钟，减轻治疗中不适；

3.眼部消毒：用0.5%聚维酮碘溶液清洁眼睑及周围皮肤，生理盐水冲洗结膜囊；

4.放置接触镜：根据治疗部位选择适配的激光接触镜（如后囊膜切开用Zeiss