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病历书写考试题目及答案

患者张××，男性，48岁，已婚，汉族，个体经营者，因“持续性上腹痛8小时，加重2小时”于2023年10月15日14:30由急诊平车推入病房。

一、病史采集

主诉：持续性上腹痛8小时，加重2小时。

现病史：患者于今日6:00早餐后（进食油条2根、豆浆1碗，自述前日晚20:00曾与朋友聚餐，饮酒白酒约200ml，进食红烧肉、油炸花生米等油腻食物）无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，程度较轻（疼痛评分3分），未向他处放射，未予重视。约10:00疼痛逐渐加重至胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物（约200ml），非咖啡样，无胆汁，呕吐后腹痛无缓解。12:00起腹痛加剧，呈刀割样（疼痛评分8分），向腰背部放射，蜷曲位稍缓解，伴发热（未测体温）、心悸，无胸痛、呼吸困难，无腹泻、黑便，无皮肤巩膜黄染。13:00就诊于社区卫生服务中心，查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；血淀粉酶320U/L（参考值30-110U/L），予山莨菪碱10mg肌注、奥美拉唑40mg静滴，腹痛无缓解，遂转至我院。发病以来，精神差，未进食，未解大便，小便3次（约500ml），色黄，无尿痛。

既往史：2020年体检发现胆囊结石（多发，最大直径约1.2cm），无腹痛、黄疸等发作史，未治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；吸烟15年（10支/日），饮酒10年（白酒约200ml/日，啤酒偶尔），聚餐时可增至白酒400ml；否认毒物、放射性物质接触史；饮食不规律，喜食油腻；职业为个体经营者，近期无劳累、精神压力大。

婚育史：25岁结婚，配偶体健，育1子（18岁，健康）。

家族史：父母健在（父70岁，有高血压；母68岁，体健）；弟弟45岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

二、体格检查

T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，蜷曲卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波；上腹压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），以剑突下及左上腹为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音1次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，病理反射未引出。

三、辅助检查

外院资料（2023年10月15日13:10）：血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb145g/L，PLT220×10?/L；血淀粉酶320U/L，脂肪酶未查；急诊生化：ALT45U/L，AST50U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖8.5mmol/L（未空腹）。

我院急诊（2023年10月15日14:00）：血淀粉酶580U/L（参考值30-110U/L），脂肪酶1200U/L（参考值13-60U/L）；血常规：WBC14.2×10?/L，N88%，CRP45mg/L；急诊生化：血钙2.0mmol/L（参考值2.1-2.55mmol/L），血糖10.2mmol/L；腹部增强CT（14:20）：胰腺体积增大，轮廓模糊，胰周可见少量渗出液，胰实质密度均匀，未见坏死灶；胆囊内可见多发高密度影（最大直径1.2cm），胆囊壁无增厚；肝、脾、双肾未见异常。

四、考试题目

请根据以上信息，按照《病历书写基本规范》完成以下内容：

1.完整书写入院记录（包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查）；

2.列出初步诊断及诊断依据；

3.写出主要鉴别诊断及鉴别要点；

4.制定诊疗计划（需具体）。

五、答案内容

一、入院记录

姓名：张××性别：男年龄：48岁婚姻：已婚民族：汉族职业：个体经营者出生地：××市现住址：××市××区××路××号入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日15:00病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉：持续性上腹痛8小时，加重2小时。

现病史：患者于2023年10月15日6:00早餐后（具体饮食：油条2根、豆浆1碗）无明显诱因