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中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南(全文版)

一、概述

巨细胞病毒（CMV）感染是中国实体器官移植（SOT）受者常见且严重的并发症之一。SOT受者由于免疫抑制状态，CMV感染的发生率显著高于普通人群。CMV感染不仅可直接导致器官功能损害，还可引起免疫功能紊乱，增加其他病原体感染的风险，严重影响移植受者的预后和生存质量。因此，规范SOT受者CMV感染的诊疗具有重要的临床意义。

二、病原学

CMV属于疱疹病毒科β疱疹病毒亚科，是一种双链DNA病毒。CMV具有严格的种属特异性，人类CMV只能感染人类。病毒在宿主体内可长期潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒可被激活而导致感染。CMV对热、紫外线、乙醚等敏感，在体外环境中存活时间较短。

三、流行病学

1.感染率：SOT受者CMV感染率因移植器官类型、供受者CMV血清学状态、免疫抑制方案等因素而异。一般来说，肾移植受者CMV感染率为30%-60%，肝移植受者为40%-70%，心移植受者为50%-80%，肺移植受者可高达70%-90%。

2.传播途径

-输血传播：输入含有CMV的血液或血制品是SOT受者CMV感染的重要途径之一。

-器官移植传播：供者器官中潜伏的CMV可传播给受者，尤其是供者CMV血清学阳性而受者阴性（D+/R-）的情况，感染风险更高。

-母婴传播：孕妇感染CMV后，可通过胎盘将病毒传播给胎儿。

-密切接触传播：通过唾液、尿液、精液等分泌物传播，如家庭成员之间的密切接触。

四、发病机制

1.免疫逃逸：CMV具有多种免疫逃逸机制，可逃避机体免疫系统的识别和攻击。例如，CMV编码的蛋白可干扰MHC分子的表达和抗原呈递，使病毒感染的细胞不易被T细胞识别。

2.免疫抑制：SOT受者使用的免疫抑制药物可抑制机体的免疫功能，导致机体对CMV的免疫监视和清除能力下降，从而增加CMV感染的机会。

3.病毒激活：在免疫抑制状态下，潜伏在宿主体内的CMV可被激活，大量复制并播散至全身各组织器官，引起病变。

五、临床表现

1.无症状感染：多数SOT受者感染CMV后可无明显临床症状，但病毒可在体内持续复制，成为潜在的传染源。

2.CMV综合征：表现为发热、乏力、肌肉酸痛、关节痛、头痛等全身症状，可伴有肝功能异常、白细胞减少、血小板减少等。

3.CMV组织侵袭性疾病

-肺炎：是CMV组织侵袭性疾病中最常见的类型，表现为发热、咳嗽、气短、呼吸困难等，胸部影像学检查可见弥漫性间质浸润。

-胃肠道疾病：可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，严重者可发生消化道出血、穿孔。

-肝炎：表现为肝功能异常，如转氨酶升高、胆红素升高等，可伴有黄疸。

-视网膜炎：主要表现为视力下降、眼前黑影飘动等，眼底检查可见视网膜出血、渗出等病变。

六、诊断

1.实验室检查

-病毒核酸检测：实时荧光定量PCR技术是检测CMVDNA的常用方法，具有灵敏度高、特异性强等优点，可动态监测病毒载量的变化，评估病情和指导治疗。

-抗原检测：采用单克隆抗体检测外周血白细胞中的CMV抗原，如pp65抗原，可快速诊断CMV感染。

-血清学检测：检测血清中CMV特异性IgM和IgG抗体。IgM抗体阳性提示近期感染，IgG抗体阳性表示既往感染或潜伏感染。

2.组织病理学检查：对于怀疑CMV组织侵袭性疾病的患者，可通过组织活检进行病理学检查，发现CMV包涵体是诊断的重要依据。

七、鉴别诊断

1.其他病毒感染：如流感病毒、EB病毒等感染，也可出现发热、乏力等全身症状，需要通过病毒核酸检测、血清学检测等方法进行鉴别。

2.细菌感染：细菌感染引起的肺炎、胃肠道感染等也可出现类似CMV感染的症状，可通过血常规、血培养、痰培养等检查进行鉴别。

3.药物不良反应：某些免疫抑制药物、抗生素等可引起发热、肝功能异常等不良反应，需要与CMV感染相鉴别。

八、治疗

1.抗病毒治疗

-更昔洛韦：是治疗CMV感染的一线药物，通过抑制CMVDNA聚合酶的活性，阻止病毒DNA的合成。用法为5mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，疗程根据病情而定，一般为2-3周。

-缬更昔洛韦：是更昔洛韦的前体药物，口服生物利用度高，可用于CMV感染的预防和治疗。用法为900mg，口服，每日2次，疗程同更昔洛韦。

-膦甲酸钠：适用于对更昔洛韦耐药或不耐受的患者。用法为60mg/