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社区医院老年慢性病病历书写范文

患者基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：75岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

住址：[具体社区地址]

联系电话：[具体号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复头晕、头痛10年，加重伴心悸1周。

现病史

患者于10年前无明显诱因出现头晕、头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，程度较轻，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状时有发作，未规律诊治。近1周来，患者头晕、头痛症状加重，程度较前明显，伴有心悸，活动后尤甚，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无胸痛、呼吸困难等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“高血压病、冠心病待查”收入院。自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服用降压药物，血压控制不佳。有2型糖尿病病史5年，一直口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况不详。否认冠心病、脑卒中等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于本地，久居当地，无外地久居史。吸烟40余年，20支/日，未戒烟；少量饮酒，偶有饮用白酒。饮食偏咸，喜食油腻食物。生活较规律，缺乏体育锻炼。

家族史

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，家族中无其他遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发花白、稀疏。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-）；空腹血糖9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.0mmol/L。

-心电图：窦性心律，ST-T改变。

-心脏超声：左心房稍增大，室壁运动可，左心室射血分数60%。

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，可见多发斑块形成。

初步诊断

1.高血压病3级（极高危组）

2.2型糖尿病

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血

4.颈动脉粥样硬化

诊断依据

1.高血压病3级（极高危组）

-患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，目前血压170/100mmHg，符合高血压病3级诊断标准。

-患者合并有2型糖尿病、颈动脉粥样硬化等危险因素，故属于极高危组。

2.2型糖尿病

-患者有2型糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗。

-目前空腹血糖9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，支持2型糖尿病诊断。

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血

-患者反复头晕、头痛伴心悸，心电图示ST-T改变。

-患者有高血压、糖尿病、高脂血症等心血管危险因素，考虑存在冠状动脉粥样硬化，心肌缺血可能。

4.颈动脉粥样硬化

-颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，可明确诊断。

鉴别诊断

1.原发性醛固酮增多症：患者多有高血压、低血钾表现，可伴有肌无力、周期性麻痹等症状。该患者无低血钾相关表现，暂不考虑，可进一步检查血、尿醛固酮水平等以鉴别。

2.肾性高血压：常见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等肾脏疾病。患者多有蛋白尿、血尿、