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尿频尿急病史

尿频尿急病史体检表格

尿频尿急是一种常见的泌尿系统疾病，主要表现为排尿次数过多和尿意突然增多，给患者生活和工作带来很大的困扰。为了更好地了解患者的病情和制定相应的治疗方案，以下是尿频尿急病史调查表格，请您仔细填写以下相关问题。

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

症状描述：

1.尿频频率（一天排尿多少次）：

2.尿急（每天有多少次意识到需要尿尿）：

3.是否有尿不尽感（排尿过程中感觉未排空）：

4.全天尿量（大约多少毫升）：

5.是否有排尿痛苦或灼热感：

6.是否有尿液异常（如血尿或浑浊不清）：

7.是否有尿失禁（难以控制尿液流失）：

8.尿急对生活和工作的影响程度（无、轻度、中度、重度）：

9.是否有夜尿频症状（夜间起床排尿次数增多）：

病史：

1.是否曾经患有泌尿系统感染疾病？

2.是否曾经患有尿路结石？

3.是否曾进行过盆腔手术？

4.是否有膀胱功能障碍疾病家族史？

生活习惯：

1.是否长期憋尿或忍尿？

2.您是否饮酒或饮用含咖啡因的饮料？

3.是否长期服用某些药物（如利尿剂、某些抗生素）？

检查结果：

1.曾进行过尿常规检查吗？检查结果如何？

2.是否曾进行过尿流动力学检查？检查结果如何？

其他：

1.是否还有其他症状或疾病需要说明？

2.是否正在接受其他相关治疗？

请提供您的详细描述和相关病史信息，以便医生