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病历管理制度与病历书写规范考试题(含答案)

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，以下关于病历定义的描述，正确的是：

A.病历仅指患者住院期间的诊疗记录

B.病历包括门（急）诊病历和住院病历

C.电子病历不属于法定病历范畴

D.病历仅由医师书写

答案：B

2.病历书写应遵循的基本原则不包括：

A.客观、真实

B.及时、完整

C.美观、华丽

D.准确、规范

答案：C

3.住院患者首次病程记录的完成时限是：

A.入院后2小时内

B.入院后8小时内

C.入院后24小时内

D.入院后48小时内

答案：B

4.门（急）诊病历记录中，对危、急、重患者的就诊时间应具体到：

A.小时

B.分钟

C.秒

D.可不记录具体时间

答案：B

5.上级医师首次查房记录的完成时限，对于主治医师要求是：

A.入院后24小时内

B.入院后48小时内

C.入院后72小时内

D.入院后1周内

答案：B

6.抢救记录的补记时限为抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.6小时内

D.12小时内

答案：C

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

答案：C

8.患者要求复印病历时，医疗机构不得拒绝提供的资料是：

A.病程记录

B.上级医师查房记录

C.手术同意书

D.疑难病例讨论记录

答案：C（注：手术同意书属于客观病历资料，患者有权复印；其余选项为主观病历，一般不提供复印）

9.电子病历系统应具备的基本功能不包括：

A.身份认证功能

B.随意修改无痕迹功能

C.时间戳功能

D.数据存储与备份功能

答案：B

10.病历中患者姓名的书写要求是：

A.可使用同音字或缩写

B.必须与有效身份证件一致

C.可用昵称

D.无特殊要求

答案：B

11.手术记录的完成时限是术后：

A.2小时内

B.6小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：C

12.新生儿病历应注明的特殊信息是：

A.出生体重与Apgar评分

B.母亲姓名

C.出生地

D.胎次

答案：A

13.医疗机构保存住院病历的最低期限是：

A.15年

B.20年

C.30年

D.永久保存

答案：C

14.病历中“主诉”的书写要求是：

A.描述患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间

B.详细记录所有既往病史

C.包含医生对病情的初步判断

D.可使用诊断性术语

答案：A

15.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下做法正确的是：

A.由实习医师单独签署知情同意书

B.患者无民事行为能力时，可由其近亲属签署

C.口头同意即可，无需书面记录

D.患者拒绝签署时，直接进行医疗操作

答案：B

16.病历书写中，药物名称的使用规范是：

A.可使用商品名

B.必须使用通用名

C.可用缩写

D.无明确要求

答案：B

17.门诊病历中“初步诊断”的书写要求是：

A.可空缺

B.必须明确，无法明确时写“待查”

C.仅记录主要诊断

D.由护士完成

答案：B

18.医疗机构变更时，病历的移交方式是：

A.由原机构自行销毁

B.移交至卫生行政部门指定的机构

C.由患者自行保管

D.无需处理

答案：B

19.电子病历的归档时间是：

A.患者出院后立即归档

B.患者出院后3个工作日内

C.患者出院后1周内

D.无明确时间要求

答案：B（注：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，归档时间原则上为患者出院后3个工作日内）

20.病历中“现病史”的核心内容是：

A.患者既往健康状况

B.本次疾病的发生、发展、诊疗经过

C.家族遗传病史

D.过敏史

答案：B

二、填空题（每空1分，共30分）

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等（记录资料）的总和，包括（门（急）诊病历）和（住院病历）。

2.病历书写应使用（蓝黑墨水）、（碳素墨水）；需复写的病历资料可用（蓝或黑色油水）圆珠笔。

3.首次病程记录的内容包括（病例特点）、（拟诊