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病历书写规范试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于门（急）诊病历书写时限，正确的是：

A.急诊病历应在患者就诊后30分钟内完成

B.门诊病历由患者自行保管时，接诊医师应在接诊当时完成书写

C.急诊留观病历应在患者留观后2小时内完成首次记录

D.门诊电子病历可在患者离诊后24小时内补记

答案：B

解析：根据《病历书写基本规范》第十条，门（急）诊病历原则上由接诊医师在诊疗当时完成书写；因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。患者自行保管门诊病历时，医师需当场完成书写，故B正确。

2.住院病历中，入院记录的完成时限应为患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第十八条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括：

A.拟采取的检查项目及理由

B.初步治疗措施

C.患者预后评估

D.上级医师查房意见

答案：D

解析：首次病程记录的核心内容包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断及依据）、诊疗计划三部分。上级医师查房意见属于日常病程记录内容，故D错误。

4.手术同意书中需明确记载的内容不包括：

A.手术名称、方式

B.患者术前状态评估

C.手术风险及替代方案

D.术者资质信息

答案：D

解析：根据《医疗质量安全核心制度要点》（2021年），手术同意书需包含患者病情、手术必要性、手术风险、替代治疗方案等，但未强制要求记载术者资质信息（部分医院内部要求除外），故D不属必须内容。

5.病历中“主诉”的书写要求，错误的是：

A.用患者原话或简明术语

B.一般不超过20字

C.可包含症状持续时间

D.直接使用“发热待查”等诊断术语

答案：D

解析：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应避免使用诊断性术语（如“高血压3年”可接受，但“冠心病发作1天”不符合要求），故D错误。

6.抢救记录的书写要求，正确的是：

A.因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后12小时内补记

B.需详细记录抢救时间点（具体到分钟）、措施及参与人员

C.仅需记录抢救成功的关键步骤，失败细节可简略

D.实习医师可单独完成抢救记录书写

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，需记录时间（具体到分钟）、措施、用药、参与人员等细节；必须由经治医师或值班医师书写，实习医师需上级医师审核签名，故B正确。

7.关于病历修改，符合规范的是：

A.经治医师发现入院记录笔误，直接用修正液覆盖原内容后修改

B.上级医师修改病历时，在错误内容旁签全名并注明修改时间

C.电子病历修改后，原内容不可追溯

D.实习医师书写的病历，无需带教医师审核签名

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，需修改时用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。电子病历需保留修改痕迹，实习医师病历需带教医师审核签名，故B正确。

8.死亡记录的书写时限为患者死亡后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡时间等。

9.下列哪项不属于“现病史”内容：

A.发病后诊疗经过及效果

B.既往高血压病史5年

C.伴随症状及与主要症状的关系

D.发病诱因及起病情况

答案：B

解析：现病史是本次疾病发生、发展、诊疗的全过程，既往史是患者过去健康状况及疾病史（如高血压病史），故B属于既往史。

10.关于电子病历，错误的是：

A.需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求

B.系统需具备用户身份标识与验证功能

C.归档后可随意修改

D.需保证内容真实、完整、可追溯

答案：C

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十条规定，电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况需修改时，应保留原记录并注明修改原因、时间及修改人信息，故C错误。

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.