病历书写基本规范试题（附答案）.docxVIP

病历书写基本规范试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.接诊后即时完成

B.接诊后2小时内

C.接诊后4小时内

D.接诊后24小时内

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

4.主诉的书写要求是：

A.患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间

B.患者本次就诊的所有症状及持续时间

C.医生对患者病情的初步诊断

D.患者既往病史的总结

5.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是：

A.用修正液覆盖原字迹

B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

C.直接删除错字并在旁边补写正确内容

D.刮除原字迹后重写

6.抢救记录的完成时间要求是抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.4小时内

D.6小时内

7.手术记录应由术者在术后多长时间内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审签，时间不超过：

A.2小时；6小时

B.6小时；12小时

C.24小时；48小时

D.48小时；72小时

8.关于电子病历的保存，下列说法错误的是：

A.电子病历应当设置归档状态，归档后不得修改

B.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段

C.电子病历可以采用符合《电子签名法》的可靠电子签名

D.电子病历的修改痕迹无需保留

9.现病史中“诊治经过”的记录内容不包括：

A.外院诊断名称

B.曾用药物的剂量、疗程及效果

C.患者本次就诊前的心理状态

D.外院检查结果及治疗反应

10.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

11.下列哪项不属于病程记录的内容？

A.患者病情变化及诊疗措施

B.上级医师查房意见

C.患者饮食、睡眠情况

D.患者既往家族史

12.新生儿病历中“出生史”需记录的内容不包括：

A.胎次、产次

B.出生时Apgar评分

C.母亲妊娠期间健康状况

D.新生儿出生后首次排尿时间

13.关于知情同意书的书写，错误的是：

A.需向患者或其委托人充分说明诊疗风险

B.患者无行为能力时，可由其近亲属签署

C.仅需记录患者同意的结论，无需记录沟通内容

D.签署时应注明日期和时间

14.下列哪项符合“主诉”的规范书写？

A.反复上腹痛1年，加重伴呕吐3天

B.胃溃疡病史5年

C.咳嗽、发热，检查发现肺炎

D.高血压3年，今日头痛

15.转入记录需由转入科室医师于患者转入后多长时间内完成？

A.2小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

16.关于病历签名的要求，错误的是：

A.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医师需经医疗机构备案后，可独立签名

C.电子病历中，医务人员采用电子签名后无需手写签名

D.上级医师修改下级医师病历的，需在修改处签名并注明修改时间

17.下列哪项属于“现病史”的内容？

A.高血压病史10年

B.2018年因阑尾炎行手术治疗

C.近1周来每日排黑便2次，伴头晕

D.父亲患糖尿病

18.手术安全核查记录应在何时完成？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者进入手术室前

D.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前

19.关于死亡病例讨论记录的要求，错误的是：

A.应在患者死亡1周内完成

B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持

C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务

D.仅需记录最终结论，无需记录讨论过程

20.门（急）诊病历中“辅助检查结果”的记录要求是：

A.仅记录本次就诊相关的检查结果

B.需记录患者近1年内所有检查结果

C.外院检查结果无需记录

D.检查结果需注明检查时间和检查机构

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表