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病历书写基本规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，首次就诊记录的完成时间应为（）。

A.接诊后即时完成

B.接诊后30分钟内完成

C.接诊后1小时内完成

D.接诊后2小时内完成

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）。

A.用修正液覆盖后重写

B.用刀片刮除错字后重写

C.双线划去错字，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

D.直接涂黑错字，在旁边补写正确内容

4.主诉的书写要求不包括（）。

A.用患者自己的语言描述

B.简明扼要，一般不超过20字

C.包含症状、体征及持续时间

D.可使用诊断性术语（如“高血压3年”）

5.手术记录应由（）书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需（）审核签名。

A.住院医师；主治医师

B.主治医师；副主任医师

C.术者；术者

D.实习医师；带教老师

6.抢救记录的完成时间应为（）。

A.抢救结束后即时完成

B.抢救结束后6小时内完成

C.抢救结束后12小时内完成

D.抢救结束后24小时内完成

7.电子病历的归档时间应为（）。

A.患者出院后1周内

B.患者出院后24小时内

C.患者出院后即时完成

D.患者出院后3个工作日内

8.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为（）。

A.病危患者至少每天1次，病重患者至少每2天1次，病情稳定患者至少每3天1次

B.病危患者至少每天2次，病重患者至少每天1次，病情稳定患者至少每3天1次

C.病危患者至少每天1次，病重患者至少每3天1次，病情稳定患者至少每周1次

D.病危患者至少每天2次，病重患者至少每天1次，病情稳定患者至少每周1次

9.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

10.关于辅助检查结果记录，以下表述错误的是（）。

A.应记录检查的名称、结果和报告时间

B.外院检查结果无需记录

C.需注明检查机构名称

D.异常结果需分析临床意义

二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）

11.病历书写的基本要求包括（）。

A.客观、真实、准确

B.规范使用医学术语

C.文字工整，字迹清晰

D.上级医师修改病历时需签名并注明修改日期

12.入院记录的内容应包括（）。

A.一般项目（姓名、性别、年龄等）

B.主诉、现病史、既往史

C.体格检查、辅助检查

D.初步诊断、医师签名

13.以下属于病程记录的是（）。

A.上级医师查房记录

B.疑难病例讨论记录

C.会诊记录

D.出院记录

14.手术同意书中需明确告知患者或家属的内容包括（）。

A.手术风险及可能出现的并发症

B.替代医疗方案

C.手术费用

D.术者姓名

15.电子病历的特殊要求包括（）。

A.系统需具备患者身份识别功能

B.需有操作人员身份认证

C.需有时间戳功能

D.需设置严格的访问权限

三、判断题（每题2分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）

16.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医务人员审核签名。（）

17.门（急）诊病历中，抢救危重患者时可先抢救后补记，但需在抢救结束后6小时内据实补记。（）

18.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）

19.病程记录中，对病危患者的病情变化应随时记录，每天至少记录1次。（）

20.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

21.简述主诉的定义及书写要点。

22.试述手术记录的内容要求及完成时限。

23.列举5项病程记录中需要重点记录的内容。

五、案例分析题（共31分）

24.患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。急诊医生初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即给予阿司匹林300mg嚼服，并行急诊PCI术。术后收入CCU，由住院医师李某书写病历。以下为部