问诊、病历书写、诊断步骤.pptxVIP

问诊(Inquiry)

问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。

第一章问诊的方法与技巧

从礼节性交谈开始；问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；0102

您哪儿不舒服？01您为什么来看病？02例如：03腹痛04发热05咳嗽06例如：07全身浮肿08皮肤黄染09颈部摸到肿块10

以腹痛为例：01腹痛多长时间？02是什么性质的腹痛？03腹痛位于哪个部位？04是阵发性还是持续性腹痛？05腹痛时还有没有其他地方不舒服？06

010203040506以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？

避免暗示性提问和逼问；1暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。2

您大便发黑吗？1您上腹痛时放射到右肩吗？2您头痛时伴有恶心呕吐?3您大便是什么颜色的？4您上腹痛时还有其他地方痛吗？5您除了头痛还有无其他不适？6

避免使用有特定意义的医学术语；01注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。024、避免重复提问；

第二章问诊的内容

一般项目01主诉02现病史03既往史04系统回顾05个人史06婚姻史07月经史及生育史08家族史09

一般项目：01包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈