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院前急救病例书写规范及示例

引言

院前急救病例是急救医疗服务体系中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者现场及转运途中病情变化、急救措施的客观记录，更是医疗质量控制、医疗纠纷处理、科研教学以及应急指挥决策的重要依据。一份规范、完整、准确的院前急救病例，能够真实反映急救过程，为后续院内救治提供关键信息，同时也体现了急救人员的专业素养和医疗机构的管理水平。因此，严格遵守院前急救病例书写规范，对于提升整体急救服务质量具有至关重要的现实意义。

一、院前急救病例书写基本要求

（一）客观真实性

记录内容必须客观、真实，如实反映患者的原始状态、主诉、体征以及所采取的每一项急救措施。避免主观臆断和推测，所有记录均应有事实依据。

（二）准确完整性

病例书写应准确无误，包括患者信息、时间节点、病情描述、用药剂量、操作名称等。内容要完整，涵盖从接警到送达医院交接的全过程，不得遗漏重要信息。

（三）及时规范性

急救病例应在急救任务完成后尽快完成书写，避免记忆模糊导致信息失真。记录应使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。对于电子病历，应符合相关数据录入规范。

（四）法律严肃性

二、院前急救病例书写内容与规范

（一）基本信息记录

1.接警及出车信息：准确记录接警时间、派车时间、出车时间、到达现场时间、患者上车时间、送达医院时间、病例完成时间。时间记录应精确到分钟。

2.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄（或出生年月日）、民族、身份证号（如患者或家属能提供）、联系电话、家庭住址或事发地点、主要病史（如已知）。对于身份不明患者，应注明“身份待查”及临时编号。

3.主诉：简明扼要记录患者或目击者/家属陈述的最主要症状或体征及其持续时间。例如：“意识不清约XX分钟”、“胸痛XX小时”。

（二）现场情况与病情评估

1.现场环境：简要描述现场环境，如“家中卧室，地面整洁”、“路边，车祸现场，患者被救出车外”等，注意是否存在潜在危险。

2.病史采集：尽可能从患者、家属或目击者处获取简要病史，包括发病/受伤经过、既往史、过敏史、近期用药史等。

3.体格检查：

*一般情况：意识状态（采用GCS评分或传统描述如清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、精神状态、体位、面色、呼吸形态等。

*生命体征：准确测量并记录体温（如条件允许）、脉搏（频率、节律、强弱）、呼吸（频率、节律、深浅度）、血压（左/右上臂、收缩压/舒张压）、血氧饱和度（吸氧方式及浓度下）。

*重点系统检查：根据主诉和病情，有针对性地进行检查。如头部外伤需检查头颅、瞳孔；胸痛患者需检查心肺等。记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

（三）急救措施与病情变化

1.初步诊断：根据现场评估结果，做出初步诊断或印象诊断。

2.急救处理：详细记录所采取的各项急救措施，包括：

*体位摆放、环境处理（如保暖、防暑）。

*呼吸道管理：如清理呼吸道、吸氧（方式、流量）、气管插管（型号、深度、是否确认在位）、球囊辅助通气、呼吸机使用参数等。

*循环支持：如胸外心脏按压（指征、开始时间、频率、深度、是否配合通气）、除颤（能量、次数、除颤后心律）、建立静脉通路（部位、穿刺针型号、是否成功）、液体种类及量、血管活性药物应用（药名、剂量、途径、时间）。

*对症处理：如止痛、止吐、抗过敏等药物的应用（药名、剂量、途径、时间）。

*创伤患者的止血、包扎、固定、搬运方法。

3.病情监测与变化：动态记录患者在急救和转运途中的病情变化、生命体征的再次测量结果、各项处理后的反应。

（四）转运与交接记录

1.转运决定：记录决定转运的理由、目的地医院的选择依据（如就近、就急、就能力，或家属要求）。

2.途中情况：记录转运方式、途中患者病情变化、所采取的进一步处理措施、与接收医院的信息通报情况。

3.交接记录：详细记录送达医院的科室、接收医护人员姓名。交接内容应包括：患者基本信息、主要病情、已行急救措施、生命体征（最后测量值）、携带物品（如病历、物品、药品）、途中有无特殊情况等。双方确认无误后签字。

（五）其他事项

1.签名：出诊医师、护士（或急救员）签名，并注明资质。

2.备注：如患者或家属拒绝某项检查、治疗或转运，应详细记录，并由患者或家属签字确认（如条件允许）。记录与患者家属的沟通情况、重要告知内容等。

三、院前急救病例书写常见问题与注意事项

1.记录不及时、不完整：这是最常见的问题。急救人员应养成随时记录的习惯，利用途中或间隙时间及时补记，避免遗漏关键信息。

2.描述不客观、不准确：避免使用“大概”、“可能”、“少许”等模糊词语，对操作、剂量等应精确描述。避免主观臆断，如“患者死亡”应描述为“心电图呈直线，大动脉搏动消失，自主呼吸消失，