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烹饪师执业注册相关健康项目

烹饪师执业注册相关健康项目体检表格

一、基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.出生日期：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.地址：

二、健康状况

7.是否有过以下重大疾病史（请勾选）：

a.心脏疾病；

b.高血压；

c.糖尿病；

d.肝病；

e.肾病；

f.癌症；

g.其他（请注明）：

8.是否有过以下手术史（请勾选）：

a.心脏手术；

b.腹部手术；

c.骨科手术；

d.其他（请注明）：

9.过去一年内是否曾住院治疗？（是/否）

10.个人过敏史（请列举）：

11.过去一年是否接受过任何传染性疾病的治疗？（是/否）

12.过去三年内是否曾出国（含港澳台）旅行？（是/否）如是，请填写出访国家及日期：

13.过去一年您是否曾经接触过以下食品中毒相关食材（请勾选）：

a.生肉；

b.生海鲜；

c.生奶制品；

d.其他（请注明）：

14.是否有过以下职业病史（请勾选）：

a.腰椎间盘突出；

b.高血压；

c.反复呼吸道感染；

d.其他（请注明）：

三、体检项目

请按照要求进行以下体检项目，将对应结果填写在括号中。

15.身高（）cm

16.体重（）kg

17.血压（收缩压/舒张压）（/）mmHg

18.心率（）次/分钟

19.视力（可见度）（/）

四、化验项目

请进行以下化验项目，将对应结果填写在括号中。

20.血常规（/）

21.尿常规（/）

22.肝功能（/）

23.肾功能（/）

24.心电图（/）

五、其他项目

请将以下问题按照要求回答，并填写在括号中。

25.您是否有吸烟或饮酒习惯？（是/否）

若是，请注明平均每天吸烟（支）/每天饮酒（两）的量：

26.您是否有精神或心理疾病史？（是/否）

若是，请注明疾病名称及治疗情况：

27.您是否正在服用或曾经长期服用药物？（是/否）

若是，请注明药物名称、用途及使用时间：

28.您是否已完成必要的职业健康检查？（是/否）

若是，请填写检查项目及结果：

六、体检结论

请医生根据体检结果进行结论并填写在下方。

体检医生签名：日期：