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医保基础知识培训小结课件
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目录
壹
医保概述
贰
医保政策解读
叁
医保参保指南
肆
医保定点机构
伍
医保违规与防范
陆
医保信息化建设
医保概述
章节副标题
壹
医保定义及重要性
重要性
保障民众健康，减轻医疗负担
医保定义
社会保障制度
01
02
医保体系结构
城镇职工、居民医保
基本医保制度
大病保险、医疗救助等
补充医保制度
医保覆盖范围
涵盖门诊、住院等费用
基本医疗
针对罕见病、高价药等
大病保险
医疗救助
针对贫困患者保障
医保政策解读
章节副标题
贰
基本医疗保险政策
01
02
参保原则
全面覆盖，分类施策
缴费政策
个人企业共担，财政补助
医保报销流程
门诊报销
就医结算，直接报销
住院报销
入院登记，出院结算
异地就医
备案后，直接结算
医保支付标准
谈判药品、带量采购药品等有标准
支付范围界定
医保基金支付费用的基准
支付标准定义
医保参保指南
章节副标题
叁
参保条件与流程
需本地户籍或符合规定
参保条件
登记申请，审核缴费
参保流程
个人账户管理
介绍医保个人账户的设立流程及所需材料。
账户设立流程
阐述医保资金如何划入个人账户，及划入标准。
资金划入规则
异地就医结算
线上申请，快速备案
住院门诊，直接结算
备案办理流程
结算服务内容
医保定点机构
章节副标题
肆
定点医疗机构选择
多地可选3家左右
选择数量
资质、服务、便捷
选择标准
定点药店使用规则
01
凭处方购药
需凭定点医疗机构处方购药，享受报销。
02
电子处方要求
2025年起，只接受医保电子处方，不再接受纸质处方。
服务项目与费用
医保定点药店提供处方药品外配及登记销售。
处方药品服务
01
定点医疗机构垫付医保费用，出具结算单据，患者现金交纳其余费用。
费用结算流程
02
医保违规与防范
章节副标题
伍
常见违规行为
虚假诊疗、违规收费
医疗机构违规
审核不严、执行偏差
经办机构违规
冒名就医、虚假报销
参保人违规
01
02
03
防范措施与建议
01
加强内部管理
完善医保管理制度，加强内部培训，确保员工了解医保政策。
02
强化审核机制
建立严格的医保费用审核机制，及时发现并纠正违规行为。
法律责任与后果
责令改正，罚款，约谈
一般违法责任
责令退回，罚款，吊销执业资格
骗保行为责任
医保信息化建设
章节副标题
陆
电子医保卡应用
电子医保卡实现线上挂号、缴费，减少排队，提升就医效率。
便捷就医服务
促进医保数据共享，方便跨地区医保结算，提升医保服务便捷性。
医保信息互通
医保信息查询系统
查询参保缴费信息
系统主要功能
APP及网站均可查
便捷服务渠道
信息安全保障
确保数据授权安全
信息化对医保的影响
信息化助力医保管理由粗放走向精细，提升治理水平。
促进管理精细
信息化使医保服务更便捷，缓解就医报销难。
提升服务效率
谢谢
汇报人：XX
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