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家庭病房伤口病历讨论

患者王某，男，78岁，因“骶尾部溃疡4周，渗液增多伴疼痛3天”于2024年3月15日由社区全科医生转诊至家庭病房。患者独居，平日由女儿每周3次上门照顾，近1月因女儿工作调动，仅能隔日来访。既往史：2型糖尿病20年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于8-12mmol/L），高血压15年（氨氯地平5mgqd，血压140-160/80-90mmHg），脑梗死病史5年（遗留左侧肢体肌力4级，长期坐位轮椅+夜间卧床，每日卧床时间约12小时）。否认吸烟饮酒史，无药物过敏史。

主诉与现病史：患者4周前家属发现骶尾部皮肤发红，未予特殊处理；2周前局部出现水疱，自行用“创可贴”覆盖，2天后水疱破溃，可见约2cm×2cm创面，自行涂抹“红霉素软膏”，但创面逐渐扩大；近3天渗液明显增多（每日浸透3层纱布），伴有持续性灼痛（NRS评分6分，夜间加重影响睡眠），家属发现创面基底有黄色分泌物，周围皮肤发红范围扩大至5cm×5cm，遂联系社区医生。

入院时评估（2024年3月15日）：

-全身状况：神志清，精神萎靡，BMI19.2（身高170cm，体重55kg），左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右肢肌力5级；空腹血糖11.2mmol/L，HbA1c8.9%；白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）；血常规：WBC11.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞78%（正常50-70%）；C反应蛋白25mg/L（正常10）；

-伤口专科评估：骶尾部创面位于后正中线，范围5cm×4cm，深度达皮下脂肪层（探针可探及肌肉层但未穿透），基底组织：60%黄色腐肉（质软，易出血），30%红色肉芽（颗粒欠饱满），10%黑色坏死组织（边缘）；渗液量：中量（浸透4层10cm×10cm纱布/4小时），性质为黄色浑浊渗液，带少量血性成分，有轻度异味；周围皮肤：创周5cm内皮肤红肿（皮温升高2℃），边缘可见2cm×1cm表皮剥脱区（潮湿相关性皮炎），触痛明显；

-疼痛评估：静息痛NRS4分，翻身/触碰时NRS7分；

-压力因素评估：Braden评分10分（感觉3分，潮湿3分，活动2分，移动2分，营养2分，摩擦力剪切力2分），属高度风险；

-家庭环境：居家使用普通棕垫床（无气垫），轮椅坐垫为海绵材质，家属（女儿）45岁，企业职员，无护理经验，仅能提供基础生活照顾。

首次多学科讨论记录（2024年3月16日，参与人员：家庭病房责任护士李XX、社区全科医生张XX、伤口专科护士王XX、患者女儿）

全科医生张XX：患者存在多重高危因素：糖尿病控制不佳（HbA1c8.9%）导致周围血管神经病变，影响伤口血供及感觉；低白蛋白血症（32g/L）提示营养摄入不足，蛋白合成障碍；长期坐位/卧位导致局部持续受压（骶尾部为压力性损伤好发部位）；家属照护能力不足（未及时识别早期皮肤损伤，处理方式不当）。需优先控制感染、改善营养、调整血糖，并指导家属正确护理。

伤口专科护士王XX：根据EPUAP-NPIAP压力性损伤分期（2019），当前创面属3期（全层皮肤缺失，可见脂肪，未穿透筋膜），但合并感染（渗液浑浊、异味、WBC及CRP升高）及潮湿相关性皮炎（创周表皮剥脱）。处理原则：①控制感染：需行创面细菌培养（已采集标本），暂用银离子敷料（含1.2%银）覆盖，利用银离子广谱抗菌特性；②清创：黄色腐肉及黑色坏死组织需清除，因患者疼痛敏感，优先选择自溶性清创（水胶体敷料覆盖，利用渗液中的酶溶解坏死组织），配合机械清创（无菌棉签轻拭松散腐肉）；③管理渗液：当前渗液量中量，需选择吸收性中等且能维持湿性环境的敷料（藻酸盐敷料+泡沫敷料外层）；④保护周围皮肤：创周红肿区使用皮肤保护膜（含三氯生），表皮剥脱区用硅胶泡沫敷料隔离；⑤减压：立即更换气垫床（低充气量交替压力型），轮椅更换凝胶坐垫，每2小时翻身（30°侧卧位，避免90°侧翻加重剪切力），骶尾部悬空时使用软枕垫高双髋；⑥疼痛管理：创面处理前30分钟口服对乙酰氨基酚500mg（排除肝肾功能异常），配合非药物干预（音乐疗法、分散注意力）。

家属（女儿）：提出3个主要顾虑：①每日更换敷料是否复杂？能否学会？②气垫床和特殊敷料费用是否在医保范围内？③父亲夜间疼痛无法入睡，有无其他方法？

责任护士李XX：针对家属需求制定培训计划：①今日现场示范“七步洗手法→揭除旧敷料（沿毛发生长方向缓慢撕下）→生理盐水冲洗创面（30ml注射器+19G针头，压力8-10psi）→无菌棉签轻拭松散腐肉→创面周围涂皮肤保护膜（待干30秒）→藻酸盐敷料覆盖创面（超出边缘1cm）→外层泡沫敷料固定（边缘按压贴紧）”的全流程，家属模拟操作2次，考核合格；②联系医