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医疗机构电子病历管理规范与流程

电子病历作为现代医疗服务的核心信息载体，其规范化管理对于保障医疗质量与安全、提升医疗服务效率、促进医疗信息共享以及支撑医疗卫生事业发展具有至关重要的意义。本规范与流程旨在为医疗机构提供一套系统、严谨且具操作性的电子病历管理指引，确保电子病历的真实性、完整性、规范性、安全性和可追溯性。

一、电子病历管理的基本原则

电子病历管理应严格遵循国家相关法律法规及卫生健康行政部门的规定，同时结合医疗机构自身实际情况，确立以下基本原则：

1.真实性与完整性原则：电子病历内容必须真实反映患者的诊疗过程，记录及时、准确、完整，符合《病历书写基本规范》等要求。任何单位和个人不得伪造、篡改、隐匿、抢夺、窃取、毁坏电子病历。

3.安全性与保密性原则：医疗机构应建立健全电子病历安全保障体系，采取严格的技术和管理措施，保护患者隐私和信息安全，防止信息泄露、丢失和非法访问。

4.及时性与可及性原则：电子病历应能及时记录患者的诊疗信息，并保证授权人员在需要时能够便捷、准确地获取所需信息，支持临床决策。

6.合法合规性原则：电子病历的管理必须符合《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《电子病历应用管理规范》等相关法律法规的要求。

二、电子病历管理流程

（一）系统规划与建设

电子病历系统的建设应基于医疗机构的发展战略和临床需求，进行充分的可行性论证和需求分