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中医脾胃门诊病历范文

一、一般信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：企业职员

婚育状况：已婚，育有1子

民族：汉族

籍贯：[具体籍贯]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[手机号码]

常住地址：[详细住址]

二、主诉

反复胃脘部胀满疼痛伴食欲不振3年，加重1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现胃脘部胀满疼痛，疼痛性质为隐痛，程度时轻时重，常于进食后加重，伴有食欲不振，食量较前减少约1/3。曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予西药（具体药物不详）治疗后症状有所缓解，但仍时有发作。近1周来，因工作劳累、饮食不规律，上述症状加重，胃脘部胀满疼痛持续不缓解，疼痛程度较前加剧，食欲不振明显，伴有嗳气、恶心，无呕吐，无反酸、烧心，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，体重较前下降约5kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

吸烟史20年，平均每日吸烟10-15支；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100-150ml。工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、过敏史

否认药物及食物过敏史。

八、体格检查

（一）整体状况

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体消瘦，自动体位，查体合作。

（二）头面五官

头颅无畸形，头发稀疏、干枯，面色少华。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无破损，伸舌居中，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，舌下脉络迂曲。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

（三）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（六）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板180×10?/L。

2.肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

3.肾功能：尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L。

4.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L。

5.血糖：空腹血糖5.8mmol/L。

6.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。

（二）影像学检查

1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶。

2.腹部超声检查：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

十、中医诊断

（一）病名

胃痛

（二）证型

脾胃虚弱，湿浊内阻

（三）辨证依据

患者以胃脘部胀满疼痛伴食欲不振为主症，故诊断为胃痛。患者病程较长，久病伤及脾胃，脾胃虚弱，运化功能失常，水湿内停，聚而成浊，湿浊内阻中焦，气机不畅，故见胃脘部胀满疼痛；脾胃虚弱，受纳运化功能减退，故食欲不振；脾主运化水湿，脾虚不能运化水湿，水湿下注肠道，故大便溏薄；气血生化不足，不能上荣于面，故面色萎黄；舌质淡，边有齿痕，苔白腻，均为脾胃虚弱，湿浊内阻之象。

十一、西医诊断

1.慢性浅表性胃炎伴糜烂

2.幽门螺杆菌感染

十二、鉴别诊断

（一）中医鉴别诊断

1.真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多为突然发作，疼痛剧烈，常伴有心悸、胸闷、气短等症状，疼痛可放射至肩背、手臂等部位，心电图等检查可发现心肌缺血等改变。而胃痛主要表现为胃脘部疼痛，一般无心悸、胸闷等心经症状，两者不难鉴别。

2.胁痛：胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症，其疼痛部位在胁肋部，与胃