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其他慢性病史

其他慢性病史体检表格

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

二、既往病史：

1.高血压病史：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

-是否存在并发症：

2.糖尿病病史：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

-血糖监测结果：

3.心脏病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-是否存在并发症：

4.脑血管病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-是否存在并发症：

5.慢性呼吸系统疾病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

6.骨关节病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

7.肝病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

8.肾病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

9.消化系统疾病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

10.内分泌病史：

-类型：

-确诊时间：

-当前用药情况：

-控制情况：

三、家族病史：

1.父亲：

2.母亲：

3.兄弟姐妹：

4.子女：

四、过敏史：

1.药物过敏：

-过敏药物名称：

-过敏反应：

2.食物过敏：

-过敏食物名称：

-过敏反应：

3.其他过敏史：

-过敏原：

-过敏反应：

五、生活习惯：

1.吸烟史：

-吸烟年限：

-吸烟量：

-是否已戒烟：

2.饮酒史：

-饮酒频率：

-饮酒种类：

3.运动习惯：

-运动频率：

-运动种类：

4.饮食习惯：

-主要食物：

-每日能量摄入：

六、其他注意事项：

以上为患者的相关信息，请医生根据此表格进行患者的其他慢性病史体检。请咨询医生进行进一步的评估和治疗方案的制定。