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肩胛骨骨折外伤病历书

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右肩部外伤后疼痛、活动受限[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]因意外事故，如不慎摔倒，右肩部直接着地，或被外力直接撞击右肩部等（详细描述受伤经过），当即感右肩部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛向右上肢放射，右肩部活动明显受限，无法自行抬举、外展及旋转右上肢。受伤后患者未进行特殊处理，急来我院就诊。伤后患者神志清楚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻等不适。未进食水，小便正常，未解大便。

四、既往史

患者既往身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性、传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（五）脊柱及四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。右肩部肿胀明显，局部皮肤可见瘀斑，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右肩关节活动明显受限，主动及被动活动均因疼痛而受限。右上肢感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及，手指活动及感觉正常。左肩部及双下肢未见明显异常。

（六）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

4.电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，钙[X]mmol/L。

5.血型：[具体血型]。

（二）影像学检查

1.右肩部X线正位片：右肩胛骨骨折，骨折线清晰可见，骨折断端有移位，具体移位情况描述（如骨折远端向[具体方向]移位[X]cm，成角[X]°等）。

2.右肩部CT平扫+三维重建：更清晰地显示了肩胛骨骨折的部位、类型及骨折块的大小和移位情况。如肩胛骨体部骨折，骨折累及[具体部位]，骨折块大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，骨折断端分离[X]mm，周围软组织肿胀明显。

十、初步诊断

右肩胛骨骨折

十一、诊断依据

1.有明确的右肩部外伤史。

2.右肩部疼痛、肿胀、活动受限等临床表现。

3.体格检查发现右肩部压痛、骨擦感及异常活动。

4.影像学检查（X线、CT）提示右肩胛骨骨折。

十二、鉴别诊断

（一）肩部软组织损伤

肩部软组织损伤也可因外伤引起肩部疼痛、肿胀及活动受限，但一般无骨擦感及异常活动，X线及CT检查无骨折征象。而该患者有明显的骨擦感，且影像学检查提示肩胛骨骨折，故可与之鉴别。

（二）肩关节脱位

肩关节脱位同样会出现肩部疼痛、活动障碍，但多有典型的畸形表现，如方肩畸形，Dugas征阳性等。该患者无此类典型表现，且X线及CT检查未提示肩关节脱位，故可排除。

（三）肱骨近端骨折

肱骨近端骨折也可导致肩部疼痛、活动受限，但疼痛部位主要集中在肱骨近端，通过X线及CT检查可明确骨折部位，该患者骨折部位在肩胛骨，故可鉴别。

十三、诊疗计划