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住院大病历书写规范模板范文

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[具体出生地]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

入院日期：[年/月/日/时/分]

记录日期：[年/月/日/时/分]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明与患者关系及可靠程度）

可靠程度：可靠

主诉

[主要症状或体征]+[持续时间]，如“反复胸痛3年，加重1周”。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确诱因，如劳累、情绪激动等）出现[主要症状]，表现为[症状的具体特点，如部位、性质、程度等]。例如，若为胸痛，描述为“胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小”。

该症状初起时[发作频率、持续时间等情况]，如“起初发作较稀疏，每月发作1-2次，每次持续约3-5分钟”。随着病情进展，[症状的变化情况]，如“近1年来发作频率逐渐增加，每周发作2-3次，每次持续时间延长至5-10分钟”。

曾于[外院名称]就诊，行[相关检查项目]，结果为[检查结果]，如“心电图提示ST-T段改变，心脏超声显示左心室舒张功能减退”。给予[诊断名称]，并予以[治疗措施，包括药物名称、剂量、用法等]，如“诊断为冠心病，给予阿司匹林肠溶片100mg每日1次口服，单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日