冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图.pdfVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病

分级诊疗重点任务及服务流程图

一、建立患者分级诊疗健康档案

根据冠状动脉粥样硬化性心脏病以下简称冠心病）和

脑血管疾病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，

确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情

况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级

及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案含疾病专

病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位

基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳

定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗

指南、规范，结合上级医院诊疗情况，制定个体化、规范化

的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；

实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展尹发

症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教

育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、

规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体

检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫

生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责

急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力

提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和

业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治,

对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式

签约团队至少包括二级及以上医院专科医师含相关专

业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生含中

医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求

为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全

科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在

慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点

地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人

员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为

核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约,

将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按

照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、

连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

四、明确分级诊疗服务流程

一（）基层医疗卫生机构服务流程。为病情稳定的患者

提供服务。

签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断一在诊疗能力

范围内的，为患者制定治疗方案一判断是否能够纳入分级诊

疗服务一对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签

约一建立专病档案一按签约内容开展日常治疗、体检、健康

管理。

上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准一转诊

前与患者和/或家属充分沟通f根据患者病情确定上转医院

层级一联系二级及以上医院一二级及以上医院专科医师确

定患者确需上转一全科医生开具转诊单通过信息平台与上

转医院共享患者相关信息f将患者上转至二级及以上医院。

（）级及以上医院服务流程。为病情危重的冠心病

脑血管疾病患者提供服务。

初诊患者流程：接诊患者并进行诊断一制定治疗方案一

给予患者积极治疗f患者病情稳定，判