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剖宫产后并发症史调查

剖宫产后并发症史调查表格

调查日期：__________调查人员：__________

调查对象信息：

姓名：__________年龄：____联系电话：__________

性别：____职业：__________

一、个人基本信息：

1.是否已经进行过剖宫产手术？（是/否）

2.如果是，剖宫产手术的日期是什么？

3.是否遵循医生建议进行的剖宫产手术？（是/否）

4.若不是遵循医生建议进行的剖宫产手术，请说明原因。

二、剖宫产术后并发症情况：

请根据以下并发症选项，回答是否有发生，如有发生，请提供更多详细信息。

1.子宫感染

-是否出现子宫感染？（是/否）

-若是，请提供以下信息：

-发生感染的日期

-是否经过治疗

-是否有后续并发症或后遗症

2.高热

-是否出现高热症状？（是/否）

-若是，请提供以下信息：

-发生高热的日期

-高热持续时间

-是否经过治疗

-是否有后续并发症或后遗症

3.伤口感染

-是否出现剖宫产伤口感染？（是/否）

-若是，请提供以下信息：

-发生感染的日期

-是否经过治疗

-是否有后续并发症或后遗症

4.出血

-是否出现剖宫产术后出血症状？（是/否）

-若是，请提供以下信息：

-发生出血的日期

-是否经过治疗

-是否有后续并发症或后遗症

5.血栓形成

-是否出现血栓形成症状？（是/否）

-若是，请提供以下信息：

-发生血栓形成的日期

-是否经过治疗

-是否有后续并发症或后遗症

6.其他并发症

-是否有其他剖宫产术后并发症？（是/否）

-若是，请提供以下信息：

-发生其他并发症的日期

-并发症的具体描述

-是否经过治疗

-是否有后续并发症或后遗症

三、其他说明：

请提供自愿提供的任何额外信息或注意事项。

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感谢您参与本次剖宫产后并发症史调查，您的配合对于改善医疗服务非常重要。如需进一步了解您的情况，我们可能会联系您。您提供的所有信息将被严格保密，仅用于医疗研究目的。