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其他感觉检查
体检表格：其他感觉检查
项目名称：其他感觉检查
表格编号：TGJ-001
体检单位：XX医院
体检日期：2022年1月1日
被检查人信息：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身高：____________________
体重：____________________
联系电话：____________________
紧急联系人电话：____________________
被检查人现病史：
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
被检查人既往史：
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检查项目：
1.视力检查：
右眼裸眼视力：________矫正视力：________
左眼裸眼视力：________矫正视力：________
2.听力检查：
右耳听力：________
左耳听力：________
3.嗅觉检查：
正常____，异常____
4.味觉检查：
正常____，异常____
5.触觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
6.温度感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
7.疼痛感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
8.位置感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
9.运动感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
10.震颤感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
11.体位觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
12.皮肤触觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
13.筋膜感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
14.肌腱感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
15.深部感觉检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
16.疼痛阀值检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
17.压迫疼痛检查：
正常____，异常____
异常部位：____________________
备注：
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检查医生：____________________
审核医生：____________________
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