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其他疾病家族史调查

家族病史调查表

调查表编号：_________日期：_________

受调查者信息：

姓名：_____________________性别：_________________

出生日期：_________________职业：_________________

联系方式：_________________住址：_________________

家庭成员信息：

家庭成员与受调查者的关系：______________年龄：______________是否健在：______________

请列出家庭成员的信息（包括父辈、兄弟姐妹、子女等），如有其他需要补充的请在后面添加行：

序号姓名年龄与受调查者的关系是否健在是否有过以下疾病史（请勾选）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

疾病史（请勾选适用的疾病名称）：

-高血压

-糖尿病

-冠心病

-中风

-乳腺癌

-肺癌

-结直肠癌

-前列腺癌

-子宫内膜癌

-卵巢癌

-皮肤癌

-白血病

-淋巴瘤

-肾脏疾病

-肝病（肝炎、肝硬化等）

-眼疾（如青光眼、白内障等）

-神经系统疾病（如帕金森病、阿尔茨海默病等）

-骨质疏松

-自卑症

-精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）

-免疫系统疾病（如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）

-其他（请注明）：_____________________________________

请受调查者回答以下问题，如有其他需要补充的请在后面添加行：

1.请受调查者提供自己身体健康情况的简要描述：___________________________________

2.请受调查者提供家族中患有疾病的成员的治疗和康复情况：___________________________

3.请受调查者提供家族中患有疾病的成员对疾病的影响以及与家庭成员的关系变化的描述：______

4.请受调查者提供自己对家族病史的了解程度，以及对此是否感到担忧或有所准备的描述：___________

5.如果受调查者知晓自己患有家族病史中的某一疾病，请受调查者提供其自我保健和预防措施：_________

感谢受调查者参与本次调查，您的回答将有助于我们更好地了解家族病史对您和您的家庭成员的健康风险。如您有任何补充或疑问，请在下方注明。

调查人员签名：______________

日期：______________