胸科手术麻醉-秦翔.pptxVIP

胸外科手术的麻醉北京大学第一医院麻醉科秦翔

开胸后呼吸生理的改变开胸侧肺萎陷纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常（分流与死腔）开胸后胸内负压?正压

开胸后对循环的影响01单击此处添加小标题回心血流量减少（胸内负压吸引消失）02单击此处添加小标题手术直接对心脏及大血管的操作刺激03单击此处添加小标题心律失常，心肌缺血，血压波动

减轻纵隔摆动与反常呼吸维持循环稳定有效双肺隔离，避免肺内物质扩散保持体温胸外科手术麻醉原则

胸外科手术病人特点食道癌：营养差、水电平衡失调肺癌：咳嗽、肺炎气胸胸腺瘤（重症肌无力）血胸、脓胸------合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、老年、肥胖、DM

术前准备了解病史，术前合理用药全身重要脏器功能检查（心脏、脑、肝肾）肺功能检查——重要指标血气分析

术前肺功能评估临床检查呼吸困难分级咳嗽、咳痰、哮喘吸烟、慢支、（COPD）年龄、肥胖（babylung）听诊呼吸音临床简单实验：憋气、吹气-----

术前肺功能评估胸部X-Ray检查动脉血气肺功能检查重要参数：实验室检查单击此处添加正文。肺活量（MV）单击此处添加正文。1秒率肺活量(FEV1)

术后并发肺功能不全的高危指标MVV%75604530%FEV170554025%FEV160%，全肺切除？！%FEV170%+ABG改变，为严重通气不足（PaO260mmHg,PaCO245mmHg）

局麻硬膜外麻醉全麻（单腔或双腔气管导管）全麻复合硬膜外麻醉方法

术中监测基本监测：ECG、SpO2、NBP呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、RfETCO2动脉直接测压血气分析中心静脉压与尿量吸入药浓度监测、麻醉深度监测

麻醉期间呼吸循环管理气道通畅——吸痰（双腔气管导管）低氧血症与二氧化碳蓄积气道压——小气道痉挛，气道阻力增加麻醉深度与肌松输血输液血压的稳定及心律失常血气分析

单肺通气的适应症绝对适应症：麻醉中需双肺隔离支气管扩张症、脓胸、咯血肺灌洗、肺大泡支气管胸膜瘘、食道瘘相对适应症：利于手术操作食道癌肺（叶）切除胸内其他手术

单肺通气的生理变化肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2?）体位、麻醉、开胸肺内分流增加（5%?30%）动脉氧分压降低(PaO2?)，低氧血症

缺氧性肺血管收缩（HPV）HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)指肺泡气的氧浓度可调节肺血管的血流量。机体耐受缺氧的保护性反应S.P，Fentanyl，Ketamine，N2O影响小

单肺通气的方法一侧支气管阻塞支气管插管双腔支气管插管

双腔气管导管的选择50’th临床使用，形状、材质改进左双腔右双腔

成人门齿—隆突的距离28~32cm左支气管长而角度小右支气管短而角度大，右上肺开口高左右支气管解剖特点

双腔气管导管的位置确定听诊：双侧、上下肺呼吸音诱导插管后体位改变后术中操作，呼吸改变，纤维支气管镜

单肺通气的呼吸管理尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间纯氧吸入潮气量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg?气道压40cmH2O监测SpO2，ABG，

单肺通气低氧血症的处理确定导管位置吸纯氧（提高吸入氧浓度）下肺PEEP(5~10cmH2O)上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O）、高频通气膨肺（35~45分钟）尽快结扎肺血管，减少分流

logo单肺通气二氧化碳蓄积的处理保持呼吸道通畅，保证有效通气TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2气道压40cmH2O血气分析指导呼吸参数的调整

胸腔镜手术的麻醉适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物麻醉：双腔气管插管全麻采用作用时间短的药物

重症肌无力术前用药小量谨慎1诱导肌松药减量2术毕慎重拔管3术后机械通气治疗4

清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息左侧桡动脉测压无菌呼吸回路与气管导管准备气管内肿物切除与气管重建术