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住院病案管理与质量控制标准

一、住院病案管理的重要性与目标

住院病案并非简单的医疗文书堆砌，其管理水平直接关系到多个层面。在医疗层面，它是临床决策的重要依据，是保障医疗连续性和安全性的基础；在教学科研层面，它是宝贵的临床资料和研究素材；在法律层面，它是处理医疗纠纷、明确医疗责任的法定证据；在管理层面，它是医院运营分析、绩效评估、医保支付以及医疗质量持续改进的数据源泉。

住院病案管理与质量控制的总体目标在于：确保病案信息的真实性、完整性、规范性、及时性与安全性，提升病案的利用价值，最终服务于患者安全、医疗质量提升和医疗卫生事业发展。

二、住院病案管理的核心标准与要求

（一）病案书写规范与质量标准

病案书写是病案质量的源头，其规范与否直接决定了后续管理与利用的有效性。

1.基本要求：

*客观真实：记录内容必须是患者病情和医疗行为的客观反映，杜绝虚构、篡改。

*准确及时：数据准确无误，医疗行为完成后应及时记录，尤其是关键节点如抢救、手术等。

*完整规范：项目填写完整，无缺项、漏项；字迹清晰（手写时），语句通顺，术语规范，使用国家统一的医学词汇、计量单位和简化字。

*逻辑严谨：病情描述、诊断依据、诊疗计划、病情演变及处理措施之间应具有内在逻辑性。

2.主要内容质量标准：

*病案首页：信息填写完整、准确，特别是主要诊断、次要诊断、手术操作、出院情况、费用信息等核心数据，直接影响统计分析和医保结算。

*入院记录：应在规定时限内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及诊疗计划等，需全面反映患者入院时的状况。

*病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录等。各类记录需符合时限要求，内容详实，能动态反映患者病情变化、诊疗思路及重要医疗决策过程。

*医嘱：开具规范，内容清晰，执行及时并有记录，临时医嘱与长期医嘱管理有序。

*护理记录：符合护理文书书写规范，客观记录患者护理过程、病情观察及护理措施落实情况，体现护理专业性。

*检查检验报告：各类检查、检验报告单应及时粘贴，排列有序，结果清晰可辨。

*知情同意书：凡属需要患者知情同意的医疗行为，均需签署相应的知情同意书，内容应充分告知，患者（或授权人）签字确认，文书保存完好。

（二）病案的全程管理规范

病案管理应覆盖从患者入院到病案归档的整个生命周期。

1.病案形成与收集：医护人员在医疗活动过程中及时、规范书写，科室指定专人负责本科室病案的初步审核与收集，确保不遗失、不损坏。

2.病案整理与编码：病案管理人员在收到出院病案后，应按照规定顺序整理、装订。编码人员需依据国家统一的疾病分类与手术操作分类标准，对病案首页的主要诊断、次要诊断及手术操作进行准确编码，这是病案信息利用的关键环节。

3.病案归档与存储：整理编码完毕的病案应及时归档。纸质病案应存放于符合“五防”（防火、防潮、防虫、防盗、防高温）要求的病案库房，排列有序，便于检索。电子病案的存储应符合国家信息安全标准，确保数据完整与备份安全。

4.病案借阅与复制：严格执行病案借阅制度，明确借阅权限、程序和归还时限。因医疗、教学、科研、法律等正当理由需复制病案资料时，需履行审批手续，并做好登记。

5.病案的保管期限与销毁：按照国家规定执行病案的保管期限，超过保管期限且无继续保存价值的病案，需经过严格审批后，在指定监销人的监督下进行销毁，并做好销毁记录。

三、住院病案质量控制体系构建

质量控制是确保病案管理标准落到实处的保障，应构建多层次、全过程的质控体系。

（一）组织架构与职责分工

医院应成立由院领导牵头，医务管理部门（或质控部门）为主导，各临床科室、护理部、病案科（室）、信息科等多部门协作的病案质量管理委员会或小组。明确各级各类人员的职责：

*医院层面：制定质控政策、标准和计划，组织监督检查，协调解决重大问题。

*科室层面：科主任为本科室病案质量第一责任人，负责组织科内培训、日常自查和问题整改。

*病案管理部门：负责病案书写规范的培训与指导，出院病案的终末质量检查，编码质量控制，以及质控数据的统计分析与反馈。

*临床医师与护士：对所书写的医疗文书质量负直接责任。

（二）质量控制的主要环节

1.基础质控：通过定期开展病案书写规范培训、新职工岗前培训、组织学习典型案例等方式，提升医务人员对病案书写重要性的认识和规范书写能力。

2.环节质控：这是确保病案质量的关键，重点在于对运行中的病案进行实时或定期检查。科室质控小组应每日或定期对本科室运行病案进行抽查，重点检查记