重视病历书写.pptVIP

住院病历要求及其内容诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、类别；初步诊断记于病历纸右半侧。第29页，共68页，星期日，2025年，2月5日初步诊断1．十二指肠球部溃疡，活动期2．慢性浅表性胃炎3．隐原性肝硬化？4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6.义齿第30页，共68页，星期日，2025年，2月5日最后诊断（1990-4-30）1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻2．慢性浅表性胃炎3．肝硬化隐原性，代偿期4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6．义齿第31页，共68页，星期日，2025年，2月5日再次入院记录要求及其内容定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。特点：主诉为本次入院的主要症状和时间；现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。住院号同；一般资料每次入院都需重写；其它病史可见第一次入院记录。第32页，共68页，星期日，2025年，2月5日24小时内入出院记录概念：不足24小时出院的书写。内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名。第33页，共68页，星期日，2025年，2月5日24小时内入出院死亡记录概念