医师变更执业注册申请审核表(正式版)(完整版)资料.docVIP

医师变更执业注册申请审核表(正式版)（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

医师变更执业注册申请审核表(正式版)（完整版）资料

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医师变更执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

本表供变更医师执业注册事项使用。

下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

学历应填写与申请类别相应的最高学历。

“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，

参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

照

片

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业

机构名称

及登记号

原执业

机构地址

邮政

编码

原执业类别

原执业级别

获得执业

助理医师

资格的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：年月日

拟变更

注册事项

变更

注册理由

申请人签字：年月日

原执业

机构意见

负责人：印章

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

负责人：印章

年月日

原注册

卫生行政

部门审批

意见

负责人：印章

年月日

拟执业

机构意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

负责人：

印章

年月日

拟执业

机构上级

主管部门

意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

负责人：

印章

年月日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

护士变更注册申请审核表

姓名

性别

近

期

照

片

出生日期

民族

身份证号码

毕业学校名称

学历

所学专业

获得护士执业证书的时间

原护士执业证书编号

（）卫护证字第号

原执业机构名称、地址

原注册部门名称

拟执业机构名称、地址

变更原因（请注明）

变更后执业证书编号*

（）卫护证字第号

申请人签字：年月日

*跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项

拟

执

业

机

构

意

见

医疗机构：（签名、盖章）

年月日

原

注

册

机

关

意

见

注册机关:（签名、盖章）

年月日

*原

发

证

机

关

意

见

发证机关:（签名、盖章）

年月日

拟

注

册

机

关

意

见

注册机关：（签名、盖章）

年月日

*拟

发

证

机

关

意

见

发证机关：（签名、盖章）

年月日

*跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项

注:本表一式两份,一份留原注册部门/发证部门，另一份留执业机构所在地注册部门/发证部门。（跨省、自治区、直辖市变更注册的留发证部门）

护士执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期