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（疑似）医院感染病例个案调查表

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病例一般情况

病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。

病例ID：。

性别：□男□女

年龄：岁（月）

病例的发现报告情况

发病序号：。

发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期：年月日。

发现日期：年月日。

感染诊断及部位：。

病例的发病与就诊经过

入院日期：年月日。

可能的感染原因：。

原发疾病：。

病例的临床表现

临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危因素及暴露情况

室环境：□I类□II类□III类

情况：主管护士。日常护理护士。主管医生：。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。

者接触的相关医疗器械：。使用前后□消毒□灭菌。

期环境抽查结果：空气：。物表：。工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体：。批号：。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。

名称：

急诊：□是□否

日期：

术者

时间：

小时分

全麻□硬膜外麻□腰麻□

切口类型：清洁□清洁-----污染□污染□感染切口□

免疫缺陷□

泌尿道插管□时间（）

免疫抑制剂□

动静脉插管□时间（）

低蛋白血症□

引流管部位（）时间（）

WAC＜1.5*10L□

激素及使用方法（）

化疗□

气管切开□是□否时间（）

上呼吸机□是□否时间（）

冠心病□

肾病□

管炎□

其他慢性肺部疾病□

其它慢性疾病□

患者生活习惯、既往健康史。

前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。

本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。

者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：。药品名称：。天数/使用起止日期。

实验室检查

常规：。

本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：药品名称：天数（使用起止日期）

验室检查

常规：。

清学和病原学检查：

标本类型

采样时间

检测项目

检测方法

检测单位

结果

注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：

诊断单位：。

归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日--------月日。

调查者签名：。

表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表

省级CDC收到本表的时间

年月日

T0□□/□□/□□

1.编号

a.病例编号

T1A□□□□□□□□□□□

b.调查日期

年月日

T1B□□/□□/□□

c.调查单位

1.县级CDC2.地级CDC3.省级CDC

T1C□

d.调查人

2.基本情况

a.病人姓名

b.性别

1.男2.女

T2B□

c.民族

T2C□□

d.出生日期(公历)

年月日

T2D□□/□□/□□

e.如无出生日期,年龄

岁月

f.居住状况

1.散住2.集体(托.幼.学校)

3.流动人口4.其它(请注明)

9.不详

T2H□

g.病人详细地址

h.家长姓名

i.家长工作单位

j.家长号码

k.病例报告单位级别

村级2.乡级3.县级

4.地级5.省级

T2M□

l.病例报告单位名称

m.病例报告日期

年月日

T2O□□/□□/□□

3.临床症状和体征

麻痹出现前症状:

a.发热

1.有2.无9.不知道

T3A□

b.腹泻

1.有2.无9.不知道

T3D□

c.颈项强直

1.有2.无9.不知道

T3E□

d.肌肉疼痛

1.有2.无9.不知道

T3F□

e.3天内注射史

1.有2.无

T3N1□

f.麻痹出现日期

年月日

T3R□□/□□/□□

麻痹部位及程度:

g.左上肢:

0.不能运动1.轻微运动

2.能水平运动3.能垂直运动

4