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农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

申请人：___________________（公章）_

联系人：__

联系：

申请日期：年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

（公章）

住所

营业场所

仓储场所

邮政编码

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人

（负责人）

联系人

固定

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

四、提交材料清单

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1、企业营业执照复印件（加盖公章）

2、申请资料真实性、合法性声明

3、法定代表人（负责人）身份证明复印件

4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7、房产证或租赁证明

8、有关管理制度目录及文本

9、农药经营许可证明文件复印件

10、申请材料电子文档

11、其他

受理编号：

《药品经营许可证》（零售）

申请表

(范本)

企业名称：xxxxx药店

申办者（签章）：徐xx

地址：xx市（县）xx路xx号

企业法定代表人（签字）：

企业负责人（签字）：徐xx

申请日期：2021年11月15日

福建省食品药品监督管理局制

填表说明

1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。

3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。

4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：

（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；

（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；

（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。

（4）药品经营质量管理制度；

（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一

拟开办企业基本情况

企业名称

xxx药店

经济

性质

个体

地址

Xx市（县）xx路xx号

352100

隶属单位

申办者

徐xx

联系人

李xx

xxxxxxx

法定代表人

企业负责人

徐xx

职称

(资格)

执业药师

从药年限

X年

xxxxxxx

质量负责人

李xx

职称

(资格）

药师

从药年限

X年

xxxxxxx

经

营

范

围

药品

中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品

非药品

从

业

人

员

总数

药学技术人员总数

执业

药师

从业

药师

副主任

药师以上

主管

药师

药师

药士

药学中专以上学历

5

1

1

3

5

投资情况

注册

资金

8万元

固定

资产

5万元

流动

资金

3万元

设

施

设

备

营业场所

仓库面积（m2）

其它验收、养护设备

面积

（m2）

温湿度调控设备

总面积

常温度

阴凉库

冷库

温湿度计

冷藏箱

42

空调

无

仓库详细地址

无

表二

企业自查评定

项目

缺陷内容

严重缺陷

无

一

般

缺

陷

企业未设立不合格品区；

企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。

自查情况、结论及其他需要说明的问题：

经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》（零售）验收标准的要求，请给以核发《药品经营许可证》。

申请人（签章）：徐xx

2013年11月15日

附件5：

零售药店全体人员情况表

填报者：徐xx（签章）填报日期：2021年11月15日

序号

姓名

岗位

学历

所学专业

药学

执业资格

技术职称

从药

年限

备注

1

徐xx

企业负责人

高中

药学

执业药师

x年

2

李xx

质量负责人

大专

药学

药师

x年

上岗证