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职业病危害项目申报表（2021年版）

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单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：

申报类别

初次申报○变更申报○

变更原因

单位注册地址

工作场所地址

企业规模

大○中○小○微○

行业分类

注册类型

法定代表人

联系

职业卫生管理机构

有○无○

职业卫生管理

人员数

专职

兼职

劳动者总人数

职业病累计人数

职业病危害因素种类

粉尘类有○无○

接触人数

接触职业病危害总人数：

化学物质类有○无○

接触人数

物理因素类有○无○

接触人数

放射性物质类有○无○

接触人数

其他有○无○

接触人数

职业病危害因素分布情况

作业场所名称

职业病危害因素名称

接触人数(可重复)

接触人数（不重复）

（作业场所1）

…

（作业场所2）

…

…

…

合计

填报人：联系：

填表说明

1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作