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养老服务需求评估表

养老评估表优质资料

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申请人姓名：

评估表编号：

评估类别：

1.首次评估?

2.复检评估?

3.持续评估?

评估次数：

第次

上次评估日期：

年月日

本次评估日期：

年月日

评估员姓名：

《服务申请表资料》

一、个人资料

姓名

身份证号码

性别

社保卡号

民族

文化程度

□文盲□小学□初中

□高中□大专□本科及以上

出生年月

曾从事职业

籍贯

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚

户籍所在地

区(县)街(镇)路居(村)委弄号室

居住地址

区(县)街(镇)路居(村)委弄号室

住宅

移动

代理人姓名

与申请人关系

代理人地址

区(县)街(镇)路居(村)委弄号室

住宅

移动

二、目前生活状况

经济状况

□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴

居住状况

□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构

住房性质

□产权房□租赁房□廉租房□私房

帮助照料

您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：

□是□否

如是，谁帮助照料：

□子女□配偶□亲友□其他：

就医方式

□家庭病房□社区医院

□外出就诊□习惯就诊的医院：

目录

页

评估表参数项目

一、生活自理能力(主要参数)

1

二、认知能力(主要参数)

3

三、情绪行为(主要参数)

4

四、视觉能力(主要参数)

5

五、社会生活环境(背景参数)

6

六、重大疾病(背景参数)

7

评估报告

一、评估总分计算

8

二、评估员总结

1.生活自理能力

2.认知能力

3.情绪行为

4.视觉能力

5.社会生活环境

6.重大疾病

9

三、养老服务建议

11

四、现有服务情况(持续评估时填写)

12

五、确认评估报告

13

《评估表参数项目》

参数项目一：生活自理能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

判断评分

(1)

进

食

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。

独立完成。

－

需要协助，如切碎、搅拌食物等。

完全需要帮助。

正常

－

中度依赖

重度依赖

0分?

－?

3分?

5分?

(2)

个

人

卫

生

修饰、洗澡等。

独立完成。

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。

在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。

完全需要帮助。

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分?

1分?

3分?

7分?

(3)

穿

衣

穿上衣、穿下衣等。

独立完成。

－

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。

完全需要帮助。

正常

－

中度依赖

重度依赖

0分?

－?

3分?

5分?

(4)

如

厕

及

排

泄

如厕、小便、大便等。

不需协助。

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。

完全失禁，完全需要帮助。

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分?

1分?

5分?

10分?

《评估表参数项目》

参数项目一：生活自理能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

判断评分

(5)

移动

站立、转移、行走、上下楼梯等。

独立完成。

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。

借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。

卧床不起，移动完全需要帮助。

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分?

1分?

5分?

10分?

判断评分参考值：

参数项目一–评估结论：

0-3分

4-9分

10-18分

19分或以上

生活自理能力正常

生活自理能力轻度依赖

生活自理能力中度依赖

生活自理能力重度依赖

1.评分总和

2.判断等级

正常?

轻度依赖?

中度依赖?

重度依赖?

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目二：认知能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

判断评分

(1)

近

期

记

忆

回想近期发生的事情。

对近期发生的事情记忆清晰。

对近期发生的事情记忆模糊。

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。

经提示也不能记起近期发生的事情。

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分?

2分?

5分?