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中医体质问卷调查表

中医体质问卷调查表优质资料

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姓名编号性别年龄职业既往病史

民族家庭住址联系

平和型体质（A）

根据近一年的体验和感觉，觉回答一下问题

没有或

根本不

很少或

有一点

有时或

有些

经常或

相当

总是或

非常

您精力充沛吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易疲乏吗

5□

4□

3□

2□

1□

您说话的声音柔弱无力吗

5□

4□

3□

2□

1□

您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗

5□

4□

3□

2□

1□

您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗

5□

4□

3□

2□

1□

您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗

5□

4□

3□

2□

1□

您容易忘事（健忘）吗

5□

4□

3□

2□

1□

判定的结果是□基本是□否□

气虚型体质（B）

根据近一年的体验和感，觉回答一下问题

没有或

根本不

很少或

有一点

有时或

有些

经常或

相当

总是或

非常

您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易疲乏吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易心慌吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易头晕或站起来眩晕吗

1□

2□

3□

4□

5□

您比一般人容易患感冒吗

1□

2□

3□

4□

5□

您喜欢安静，懒得说话吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的说话声音低若无力吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的活动量稍大就容易出虚汗吗

1□

2□

3□

4□

5□

判定的结果是□基本是□否□

阳虚型体质（C）

根据近一年的体验和感，觉回答一下问题

没有或

根本不

很少或

有一点

有时或

有些

经常或

相当

总是或

非常

您手脚发凉吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗

1□

2□

3□

4□

5□

您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗

1□

2□

3□

4□

5□

您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗

1□

2□

3□

4□

5□

您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗

1□

2□

3□

4□

5□

您比别人容易患感冒吗

1□

2□

3□

4□

5□

您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗

1□

2□

3□

4□

5□

判定的结果是□基本是□否□

阴虚型体质（D）

根据近一年的体验和感，觉回答一下问题

没有或

根本不

很少或

有一点

有时或

有些

经常或

相当

总是或

非常

您感到手心脚心发热吗

1□

2□

3□

4□

5□

您感觉身体、脸上发热吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的皮肤或者口唇干吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的口唇颜色比一般人红吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易便秘或者大便干燥吗

1□

2□

3□

4□

5□

您面部两颧潮红或者偏红吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的眼睛感到干涩吗

1□

2□

3□

4□

5□

您感到口干咽燥，总想喝水吗

1□

2□

3□

4□

5□

判定的结果是□基本是□否□

痰湿型体质（E）

根据近一年的体验和感，觉回答一下问题

没有或

根本不

很少或

有一点

有时或

有些

经常或

相当

总是或

非常

您感到胸闷或者腹部胀满吗

1□

2□

3□

4□

5□

您感到身体沉重不轻松或不爽快吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的腹部肥满松软吗

1□

2□

3□

4□

5□

您有额头部油脂分泌过多的显现吗

1□

2□

3□

4□

5□

您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗

1□

2□

3□

4□

5□

您嘴里有黏黏的感觉嘛吗

1□

2□

3□

4□

5□