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科室：

病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）

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科室：

A住院号：病员姓名：出院时间：

组长医师：责任医师：经管医师：

B住院号：病员姓名：出院时间：

组长医师：责任医师：经管医师：

缺陷内容

扣分标准

A

扣分说明

B

扣分说明

病案首页5分

1、各级医师未亲笔签名

0.5分

2、入院诊断填写有缺陷

1分

3、主要诊断选择错误

1分

4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷

3/2/1分

5、手术操作栏填写有缺陷

1分/项

6、病理诊断未填写或填写有缺陷

1分

7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数

1分

8、药物过敏栏填写错误

1分

9、血型填写错误

单否乙级

10、离院方式填写错误（特指是否死亡）

单否乙级

11、无详细的通讯地址

1分

12、其他项目填写不全

0.5分/项

入院记录25分

缺入院记录

单否丙级

主诉

1、主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）

2分

2、主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

1分

现病史

1、现病史与主诉不相关、不相符

2分

2、起病时间描述不准确或未写有无诱因

1分

3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

1分/项

4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

1分/项

5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷

1分/项

6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全

1分

7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录

1分

8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）

2分

既往史

1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的

2分

2、记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷

3/2/1分

3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史

1分/项

4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致

1分

个人史

1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1分/项

2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范

1分/项

家族史

1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，缺遗传史

1分

2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

0.5分/项

3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷

1分/项

体格检查

1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面

1分/项

2、记录顺序颠倒

1分

3、与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结

2分/项

4、专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全（限有专科要求的病历）

2分/项

辅助检查

1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，未记录的扣2分，记录不详的扣1分

2分

2、写明检查日期、外院检查注明医院名称，

缺日期和医疗机构名称

0.5分/项

诊断

1、主要诊断与主诉不一致

2分

2、待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断

1分

3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范

1分

4、次要诊断有重要遗漏

1分

5、诊断不规范或主次排序有缺陷

1分

其他

1、缺医师签名或签名者无执业医师资质

1分

2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅

3分

3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷

1-3分

病程记录40分

缺所有病程记录

单否丙级

首次病程记录

1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清

2分

2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断，或分析不够、鉴别不够

2-4分

3、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容

2分

4、急危重病人缺上级医师指导意见

2分

首次上级医师查房记录

1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

1分

2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房

2分

3、无分析讨论、无鉴别诊断分析

2-3分

4、分析讨论不够，或与首次病程录内容雷同

3分

日常上级医师查房记录

1、包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷

1-3分

2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。

1分

3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有