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健康状况登记表格优质资料

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编号省市区街道

健康状况登记表

姓名

性别

□男□女

出生日期

年月日

民族

身份证号码

文化程度

职业

婚姻状况

□已婚□未婚□离异□丧偶

固定

家庭住址

邮政编码

过敏史

□药物□食物□其他

血型

□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚

睡眠

□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟

大小便

大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿

生活事件

□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活

□其他

体检状况

□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上

每年保健品方面花费

□500及以下□500-1999□2000-2999□3000-4999□5000-9999□10000以上

更关注哪一方面保健

□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老

饮食习惯

□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它

常用药物

备注

文化程度

职业

电话

电子邮件

住址

遗传病史

□高血压□糖尿病□肿瘤□其他

护理查体

体温

℃

脉搏

下/分

呼吸

血压

体重

Kg

四肢活动

皮肤粘膜

青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;

溃疡及疤痕

心理状态

□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念

疾病态度

□明朗□不了解?□正确□不正确

全身营养情况

□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质

生活习惯

饮食

喜：忌：

睡眠

□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟

大小便

大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿

嗜好

爱好：嗜好：

现存健康问题

脑血管疾病

□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血

□短暂性脑缺血发作□其它

心脏疾病

□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建

□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它

血管疾病

□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它

消化系统疾病

□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎

□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症

□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他

呼吸系统疾病

□COPD□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺

结核□其他□上呼吸道感染

肾脏疾病

□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢

性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它

其它疾病

□孕期3个月以内的孕妇□病毒性重感冒□传染性疾病□肺大疱□结核性空洞形成的咯血□未经处理的气胸□活动性出血

返校人员个人基本情况及健康状况登记表

姓名

性别

岗位/班级

联系

14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状（如有，是否居家观察14天）。

现详细居住地

一、过去14天是否有省外旅游居住史

何时返回纳雍

返县乘坐何种交通工具

旅居何省

（如有多处，均需填写）

是否居家观察14天

二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者

何时接触

是否居家观察14天

三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者

何时接触

是否居家观察14天

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。

填表人（签字）：

填表日期：

备注：1、发热指体温＞37.3°C；

2、填写