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输血过程记录与护理操作标准解读

输血治疗作为临床救治中的重要手段，其安全性与有效性直接关系到患者的生命健康。在整个输血医疗行为中，护理工作贯穿始终，扮演着至关重要的角色。其中，输血过程记录的规范性与护理操作的标准化，是保障输血安全、提升护理质量、规避医疗风险的核心环节。本文将结合临床实践，对输血过程记录的要点与护理操作的标准进行深入解读，旨在为临床护理人员提供具有实践指导意义的参考。

一、输血过程记录：规范、详实、追溯

输血记录是医疗文书的重要组成部分，它不仅是对输血全过程的客观反映，也是医疗质量控制、医疗纠纷处理、临床科研教学的重要依据。一份完整、规范的输血记录，应当体现出“时间精确、内容完整、描述客观、签名清晰”的特点。

（一）输血记录的核心要素与意义

输血记录的核心在于“全程追溯”。从输血申请的评估、血型鉴定与交叉配血，到血液制品的领取、核对、输注，再到输注后的观察与不良反应的处理，每一个环节都应有清晰的记录。这不仅是对患者诊疗过程的负责，也是对医护人员自身执业行为的保护。详实的记录能够在出现问题时，快速定位原因，明确责任，为后续处理提供依据。

（二）输血全过程记录要点

1.输血前评估与医嘱执行记录：

*评估：记录患者病情（如贫血程度、出血情况、凝血功能等）、输血指征、既往输血史及过敏史、患者心理状态与知情同意情况。

*医嘱：准确记录输血医嘱的执行时间，包括医师开具医嘱时间、护士转抄及核对时间。

2.血型鉴定与交叉配血结果记录：

*记录血型鉴定结果（ABO及RhD血型）。

*记录交叉配血试验结果（相合或不相合）。

3.血液制品领取与核对记录：

*记录血液制品的名称、规格、血型、献血码（或产品编号）、有效期。

*记录领取血液制品的时间、双方核对人员姓名。

*记录血液制品外观检查情况（如有无溶血、凝块、浑浊、标签不清等）。

4.输血前核对记录：

*严格执行“三查七对”制度，并记录核对过程。“三查”即查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完好；“七对”即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液制品种类和剂量。

*记录双人核对的执行情况及核对人员姓名。

*记录输血前患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。

5.输血过程记录：

*开始时间：准确记录血液制品开始输注的时间。

*通路建立：记录输血静脉通路的类型（如外周静脉、中心静脉）、穿刺部位。

*输注速度与调整：记录初始输注速度，尤其是前15分钟的慢速滴注，并根据患者年龄、病情、血液制品类型及耐受情况记录速度调整。

*生命体征监测：重点记录输血开始前、开始后15分钟、输血过程中（根据病情及血制品类型定时监测，如每小时或遵医嘱）、输血结束时的生命体征。

*患者主诉与反应：详细记录患者在输血过程中的主诉，有无不适或不良反应的征象。

6.输血结束记录：

*记录输血结束时间。

*记录血液制品是否全部输完，有无剩余及剩余血制品的处理方式。

*记录输血后患者的一般情况、生命体征。

*记录输血器及血袋的按规范处理情况。

7.输血不良反应观察与处理记录：

*若发生输血不良反应，需详细记录发生时间、临床表现、生命体征变化、所采取的处理措施（如立即停止输血、更换输液器、吸氧、药物应用等）、报告医师及上级的情况、患者转归。

*按照规定填写《输血不良反应回报单》，并记录回报情况。

（三）记录规范与常见问题

*及时性：输血相关操作完成后应立即记录，避免回忆性记录导致的遗漏或错误。

*准确性：数据务必准确，尤其是时间、剂量、生命体征等。

*完整性：避免关键信息的缺失，如漏记核对过程、漏记输血后观察时间等。

*常见问题：需警惕“事后补记”、“记录不连贯”、“关键核对步骤描述不清”、“生命体征记录不全”等问题，这些都可能影响记录的法律效力和追溯性。

二、输血护理操作标准：严谨、细致、安全

输血护理操作是一项高风险的技术性操作，必须严格遵循操作规程，以确保患者安全。其核心原则是“严格核对、无菌操作、密切观察、及时处理”。

（一）输血前准备与核对：安全的第一道防线

1.患者准备：

*知情同意：确认患者或其授权家属已签署《输血治疗知情同意书》，并对输血的必要性、风险及注意事项有所了解。

*静脉通路：选择粗直、弹性好的静脉建立通路，一般选用专用输血器。若患者已有静脉通路，需评估其是否适合输血（如通路是否通畅、导管类型等）。

*皮肤准备：按无菌原则进行穿刺部位的皮肤消毒。

2.血液制品准备：

*领取：凭取血单到输血科（血库）领取，与发血人员共同核对。

*储存：血液制品领取后应尽快输注，不得长