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诺如病毒感染性腹泻暴发调查病例个案表

编号□□□□□

一、基本情况：

1、患者姓名：被访家长家属姓名：/

212□

、性别：（）男（）女

3、年龄（岁）：（周岁）□□

4、工作单位学校：/

5、工作部门班级班组：//

6、职业：（1）学生（2）教师（3）厨工（4）医护人员（5）工人（6）农民

78910□

（）后勤行政人员（）散居儿童（）幼托儿童（）其他

71234

、文化程度：（）学龄前儿童（）文盲或半文盲（）小学（）初中

（5）高中或中专（6）大专及大专以上（7）不详□

8、现住址：

9、联系电话：

二、发病及就诊情况：

1、首发症状（描述）：

/□□□□□□Am/Pm

发生时间：月日时（上午下午）月日时（）

2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）

3、就诊医院：

41234□

、治疗情况：（）门诊治疗（）住院治疗（）自行用药（）未治疗

5.病情：（1）现症病例（2）痊愈□

三、临床表现：

症状与体征

首发症状描述():

6、腹痛⑴有⑵无□

1、发热⑴有⑵无□

7、头痛⑴有⑵无□

体温最高()℃

8、寒战⑴有⑵无□

2、恶心⑴有⑵无□

9、肌肉痛⑴有⑵无□

3、呕吐⑴有，最多次/天⑵无□

10、咽痛⑴有⑵无□

4、腹泻⑴有最多,次天⑵无/□

11、其他症状

5、腹胀⑴有⑵无□

四、临床检验结果：

血常规1采样时间:月日,检验结果:WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋

巴细胞（%）

血常规2采样时间: