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首营企业审批表

III类医疗器械经营企业质量管理全套表格优质资料

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企业名称

类别

□器械生产企业

企业地址

□器械经营企业

许可证号

到期期限

执照注册号

注册资金

经营或生产范围

经营方式

拟供应品种

法定代表人

联系人

联系

销售人员

身份证号

采购员申请原因

（签字）：年月日

业务部门意见

负责人（签字）：年月日

审核意见

质量管理负责人（签字）：年月日

审批意见

同意作为合格供货方

同意作为合格供货方

总经理或主管副总经理（签字）：年月日

审核表应附资料：

1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件

2、营业执照复印件

3、委托书原件

4、销售人员身份证复印件

首营品种审批表

产品名称

注册证号

型号规格

生产批号

（出厂编号）

有效期

储存条件

生产厂商

法定

代表人

企业

企业地址

邮编

传真

生产许

可证号

营业

执照号

许可生产经营范围

业务联系人

身份证号

联系

对法人委托书的审核结果

委托有效期限