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兰大一院——护理文件管理制度

文件名称

护理文件管理制度

编写部门/人

护理部

编写日期

2021年4月

审核人

张彩云

批准人

刘晓菊

修订次数

1

修订日期

2021年6月

修改

□大部分内容更改/增加□句/段更改

■少部分内容更改/增加□新文件

目录

一、护理文件管理制度2

二、护理文书书写制度3

三、护理文件建立与修订制度7

四、护理人员技术档案管理制度8

一、护理文件管理制度

1.各项护理文件书写应及时、准确、真实。

2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。

3.病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4.病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。

5.体温单、医嘱单（长嘱、临时）、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。

6.护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量，做好质控记录。

二、护理文书书写制度

1.基本要求

⑴护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

⑵护理文书在计算机上直接书写，使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。

⑶护理文书应当按照规定的内容进行书写，并