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医院质量与安全管理委员会年度总结

前言

本年度，在国家深化医药卫生体制改革的总体框架下，我院质量与安全管理委员会（以下简称“委员会”）始终坚持“以患者为中心”的服务宗旨，以保障医疗质量和患者安全为核心，积极响应国家及地方卫生健康行政部门关于医疗质量安全管理的各项要求。委员会通过健全管理体系、强化制度落实、聚焦重点环节、推广先进工具、培育安全文化等多项举措，持续推进医院质量与安全管理工作的系统化、规范化和精细化建设，努力为患者提供更优质、更安全的医疗服务。本总结旨在回顾本年度委员会的主要工作、成效、存在问题及未来展望。

一、体系建设与责任落实：夯实质量安全根基

（一）完善组织架构与运行机制

本年度，委员会进一步完善了自身组织架构，根据工作需要调整和充实了部分专业组人员构成，确保各专业领域均有资深专家参与决策与指导。规范了委员会例会制度，定期召开全体委员会议及专题工作会议，及时传达上级政策精神，分析研判医院质量安全形势，审议重大质量安全管理议题，并对各项决议的执行情况进行跟踪督办。通过明确议事规则和工作流程，提升了委员会决策的科学性和执行力。

（二）健全质量安全责任体系

委员会牵头修订并完善了医院各级各类人员的质量安全职责，将质量安全目标层层分解，落实到科室、班组及个人，形成了“主要领导负总责、分管领导具体负责、各部门协同配合、全员参与”的质量安全责任链条。强化了科主任作为科室质量安全第一责任人的意识，要求各科室定期开展质量安全自查自纠，并将质量安全指标纳入科室及个人绩效考核体系，形成有效激励与约束。

（三）制度标准的制修订与培训

本年度，委员会组织相关职能科室及临床科室，结合国家最新法规、行业标准及医院实际，对现有医疗质量安全管理制度、操作规程及应急预案进行了系统梳理和修订，新增及修订制度一批。同时，加大了制度培训与考核力度，通过专题讲座、案例分析、操作演练等多种形式，确保全院医务人员熟练掌握并严格执行各项规章制度，提升制度的执行力和依从性。

二、患者安全目标管理：聚焦关键领域提升

（一）强化重点患者安全目标落实

委员会围绕国家发布的患者安全目标，结合医院实际，确定了本年度重点监控的患者安全目标，包括但不限于：提升用药安全、确保手术患者识别准确性、加强医院感染预防与控制、规范临床危急值报告与处理流程、减少患者跌倒/坠床等意外伤害等。针对每项目标，均制定了具体的实施方案、责任部门和考核标准，并定期进行数据监测与效果评估。

（二）推进不良事件上报与持续改进

进一步完善了不良事件上报系统，鼓励主动上报，营造“非惩罚性、主动报告”的安全文化氛围。加强了对不良事件数据的分析、总结与反馈，定期组织典型案例讨论会，深挖事件根源，制定并落实改进措施。通过对高频次、高风险不良事件的专项整治，有效降低了同类事件的发生率，提升了风险预警和防范能力。

（三）加强医疗技术临床应用管理

严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，规范了医疗技术的准入、授权、临床应用评估及档案管理等流程。重点加强了对新技术、新项目临床应用的风险评估与全程监管，确保医疗技术应用的安全性和有效性。组织开展了医疗技术临床应用专项检查，对发现的问题及时督促整改。

三、医疗质量持续改进：提升核心服务能力

（一）加强医疗核心制度执行与监管

以十八项医疗核心制度为重点，加大了对制度执行情况的日常督导与专项检查力度。通过定期深入临床科室进行现场查看、病历抽查、人员访谈等方式，及时发现并纠正制度执行中存在的问题。特别强化了三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、首诊负责制等核心制度的落实，保障了医疗服务的规范性和连续性。

（二）规范临床路径与单病种质量管理

持续推进临床路径管理工作，扩大了临床路径覆盖病种范围，提高了入组率和完成率。加强了对临床路径实施过程的监控与变异分析，通过优化路径表单、规范诊疗行为，有效控制了医疗费用不合理增长，缩短了平均住院日，提升了医疗服务效率和同质化水平。同时，加强了单病种质量指标的监测与分析，促进了单病种诊疗质量的持续改进。

（三）提升护理质量与服务内涵

积极配合护理管理部门，推进优质护理服务向纵深发展。加强了护理质量关键指标的监测，如护理不良事件发生率、患者对护理服务满意度等。规范了护理操作流程，推广了标准化护理语言和记录。通过开展护理质量专项改进项目，解决了一批临床护理工作中存在的实际问题，提升了护理专业水平和患者体验。

四、过程监管与数据驱动：科学决策与精准改进

（一）完善质量安全监测指标体系

根据国家及行业要求，结合医院发展战略，进一步优化和完善了医院质量安全监测指标体系，涵盖了医疗质量、患者安全、运营效率、服务满意度等多个维度。明确了各项指标的定义、数据来源、计算方法和目标值，确保数据的准确性和可比性。

（二）加强质量安全数据收集与分