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脑缺血发作处理临床路径及注意事项

脑缺血发作，通常指短暂性脑缺血发作（TIA），是脑卒中的高危预警信号，其处理的及时性与规范性直接关系到患者的预后。本文旨在梳理脑缺血发作处理的临床路径，并强调其中的关键注意事项，为临床实践提供参考。

一、初步评估与识别

在接诊疑似脑缺血发作的患者时，首要任务是快速、准确地进行评估与识别，避免延误诊治或误诊。

核心症状识别：突然出现的局灶性神经功能缺损症状是其主要特点，如一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解困难、单眼或双眼视物模糊或黑矇、眩晕伴恶心呕吐及行走不稳等。这些症状通常起病急骤，持续时间短暂，多数在数分钟至数小时内完全缓解，不遗留神经功能缺损体征。但需注意，症状的短暂性和完全缓解并非绝对，部分患者可能已进展为脑梗死而症状仍在波动或尚未完全恢复，因此不能仅凭症状是否缓解来排除脑梗死。

病史采集要点：详细询问症状发作的时间、形式、持续状态、缓解情况以及伴随症状。同时，需全面了解患者的既往病史，特别是高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病、脑血管病家族史等危险因素，以及吸烟、饮酒等生活习惯。这些信息对于后续的危险分层和病因分析至关重要。

体格检查重点：除了全面的神经系统查体以明确是否存在阳性体征外，还应关注血压、心率、心律（排查房颤等心律失常）、颈动脉搏动及有无杂音等。

二、进一步诊断与危险分层

初步识别后，需尽快完善相关检查以明确诊断、进行危险分层，并探寻病因。

辅助检查项目：

1.血液检查：包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能等，这些是基础检查，有助于了解患者的整体状况及排除其他代谢性或血液系统疾病。

2.心电图：可初步筛查是否存在心房颤动、心肌缺血等心源性栓塞的潜在病因。对于频繁发作或高度怀疑心源性的患者，必要时可行24小时或更长时间的心电监测。

3.影像学检查：

*头颅CT：通常作为首选的急诊影像学检查，主要目的是快速排除脑出血，因为脑出血的处理原则与脑缺血截然不同。但CT对早期缺血性病灶的敏感性较低，尤其是在发病数小时内。

*头颅MRI+DWI（弥散加权成像）：对急性缺血性病灶的检出敏感性和特异性远高于CT，能够发现CT无法显示的早期小梗死灶。对于TIA或症状持续不缓解的患者，建议尽早完成MRI+DWI检查，以明确是否存在新发梗死灶，这对于危险分层和治疗决策意义重大。

*血管评估：颈部血管超声可初步筛查颈动脉和椎动脉的狭窄程度及斑块性质。对于有条件的单位和高危患者，可进一步行颅内血管超声（TCD）、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），以更清晰地显示颅内、外血管的情况，明确是否存在大血管狭窄或闭塞。

危险分层工具的应用：临床上常用的如ABCD2评分系统，通过年龄、血压、临床症状、症状持续时间以及糖尿病史等因素对患者短期内发生卒中的风险进行评估。评分越高，近期卒中风险越大。但需注意，该评分系统并非完美，临床决策时应结合患者的整体情况和影像学检查结果综合判断。对于评分中高危或影像学提示存在明确缺血病灶或血管狭窄的患者，应作为重点关注对象。

三、急性期处理与二级预防启动

脑缺血发作，尤其是高风险患者，其短期内发生缺血性卒中的风险显著增高，因此急性期处理的核心在于尽快启动抗血小板治疗和危险因素控制，并为后续的二级预防奠定基础。

抗血小板治疗：除非有明确禁忌证，否则在排除脑出血后，应尽快给予抗血小板药物。常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于非心源性栓塞性TIA或轻型卒中患者，目前指南多推荐早期联用抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷）治疗一段时间后，再改为单药维持。具体药物选择、剂量及疗程需根据患者的个体情况（如危险因素、耐受性、经济条件等）综合决定，并严格遵循最新临床指南。

控制危险因素：

1.血压管理：急性期血压升高较为常见，一般不急于快速降压，以免加重脑缺血。但如果血压过高（如收缩压持续大于200mmHg或舒张压大于110mmHg）或伴有其他靶器官损害时，应谨慎平稳降压，避免血压骤降。病情稳定后，应长期管理血压，使其控制在目标范围内。

2.血糖管理：对于合并糖尿病的患者，应监测并控制血糖，但需注意避免低血糖。

3.血脂管理：无论基线血脂水平如何，对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者，均推荐尽早启动他汀类药物治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇水平，稳定动脉粥样硬化斑块。

病因治疗的初步干预：在明确病因的基础上，尽早开始针对性治疗。例如，对于心房颤动等心源性栓塞高危患者，需评估抗凝治疗的必要性和风险，如无禁忌证，应考虑华法林或新型口服抗凝药治疗。对于颈动脉重度狭窄患者，在药物治疗的基础上，可评估手术（颈动脉内膜切除术）或介入治疗（颈动脉支架成形术）的指征。

四、后续管理与随访

脑缺血发作的处理并非一蹴而就，长期的规范化管