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肝胆外科疾病诊疗指南(四)

肝脏良性肿瘤

肝血管瘤

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，多为海绵状血管瘤。通常无症状，多在体检或因其他疾病进行影像学检查时偶然发现。

对于较小且无症状的肝血管瘤，一般无需特殊处理，可定期进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察其大小、形态变化。观察期间，建议患者避免剧烈运动，防止腹部受到外力撞击，以免血管瘤破裂出血。

当血管瘤较大（一般认为直径大于5cm）或出现症状，如压迫周围组织器官引起上腹部隐痛、饱胀不适等，可考虑治疗。治疗方法包括手术切除、肝动脉栓塞术、射频消融等。手术切除是治疗肝血管瘤最有效的方法，适用于有症状的大血管瘤、位于肝脏边缘有破裂风险的血管瘤等。手术方式根据血管瘤的位置和大小而定，可选择肝段切除、肝叶切除等。肝动脉栓塞术是通过向肝动脉内注入栓塞剂，阻断血管瘤的血供，使其缩小，但可能会出现一些并发症，如发热、腹痛、肝功能损害等。射频消融则是利用射频电流产生的热量使血管瘤组织凝固坏死，具有创伤小、恢复快等优点，但对于较大的血管瘤可能无法完全消融。

肝囊肿

肝囊肿可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿，其中先天性肝囊肿最为常见。大多数先天性肝囊肿患者无症状，囊肿较大时可压迫周围组织，引起右上腹隐痛、腹胀等症状。

对于无症状的小肝囊肿，一般不需要治疗，定期复查即可。如果囊肿直径大于5cm且出现压迫症状，或囊肿合并感染、出血等并发症时，需要进行治疗。治疗方法包括囊肿穿刺抽液并注射硬化剂、手术治疗等。囊肿穿刺抽液并注射硬化剂是在超声引导下将穿刺针插入囊肿内，抽出囊液后注入无水乙醇等硬化剂，使囊壁细胞凝固坏死，从而达到治疗目的。该方法操作简单、创伤小，但有一定的复发率。手术治疗适用于囊肿较大、位置特殊或穿刺治疗效果不佳的患者，手术方式包括囊肿开窗术、肝部分切除术等。囊肿开窗术是将囊肿顶部的囊壁切除，使囊液流入腹腔，由腹膜吸收。

肝脏恶性肿瘤

原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合性肝癌，其中肝细胞癌最为常见。原发性肝癌的病因与多种因素有关，如乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、肝硬化、黄曲霉毒素、酗酒等。

早期肝癌多无明显症状，中晚期可出现肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦、黄疸等症状。诊断主要依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测、影像学检查（如超声、CT、MRI等）和肝穿刺活检。AFP是诊断肝细胞癌的重要肿瘤标志物，当AFP大于400μg/L且排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤等情况时，结合影像学检查发现肝脏占位性病变，可高度怀疑肝癌。超声检查可发现肝脏内的占位性病变，初步判断其大小、位置和性质；CT和MRI检查能更清晰地显示肿瘤的形态、大小、与周围组织的关系以及有无血管侵犯等情况，对于肝癌的诊断、分期和治疗方案的制定具有重要意义。肝穿刺活检是确诊肝癌的金标准，但属于有创检查，有一定的出血、肿瘤种植转移等风险，一般在其他检查不能明确诊断时采用。

原发性肝癌的治疗方法主要包括手术治疗、肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融、微波消融、冷冻治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等。手术切除是治疗早期肝癌的首选方法，对于肝功能良好、肿瘤局限、无远处转移的患者，应争取手术切除。手术方式包括肝部分切除、肝叶切除等。对于不能手术切除的中晚期肝癌患者，TACE是常用的治疗方法。TACE是通过向肝动脉内注入化疗药物和栓塞剂，阻断肿瘤的血供，同时使化疗药物在肿瘤局部高浓度聚集，达到杀死肿瘤细胞的目的。射频消融和微波消融是利用热效应使肿瘤组织凝固坏死，适用于直径较小的肝癌，具有创伤小、恢复快等优点。冷冻治疗则是通过低温使肿瘤组织坏死。放射治疗适用于不能手术切除且无远处转移的肝癌患者，可作为局部治疗的手段。靶向治疗和免疫治疗是近年来肝癌治疗的新进展，靶向治疗药物如索拉非尼、仑伐替尼等，可通过抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖等途径发挥作用；免疫治疗药物如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等，可激活机体的免疫系统，增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。

肝转移癌

肝转移癌是指其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏形成的肿瘤。常见的原发肿瘤包括结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等。肝转移癌的临床表现与原发性肝癌相似，但一般症状出现较晚。

诊断主要依靠对原发肿瘤的诊断和肝脏影像学检查。对于已知有原发肿瘤的患者，定期进行肝脏超声、CT或MRI等检查，有助于早期发现肝转移癌。治疗方法的选择取决于原发肿瘤的类型、肝转移癌的数量和大小、患者的身体状况等因素。对于单发或少数几个肝转移癌且原发肿瘤能够切除的患者，可考虑手术切除肝转移灶。对于不能手术切除的肝转移癌患者，可采用化疗、靶向治疗、射频消融、微波消融等综合治疗方法。化疗方案应根据原发肿瘤的类型制定。靶向治疗和免疫治疗也可用于部分