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签字确认日期

体检表格

姓名：__________________________日期：__________________________

性别：__________________________年龄：__________________________

联系方式：______________________

体检项目：

1.身高和体重测量

身高：_________________cm

体重：_________________kg

2.血压测量

收缩压：_________________mmHg

舒张压：_________________mmHg

3.心率测量

心率：_________________次/分钟

4.视力检查

远视力：_____________________

近视力：_____________________

5.听力检查

左耳：______________________

右耳：______________________

6.血液检验

血红蛋白：_________________g/dL

白细胞计数：_______________x10^9/L

血小板计数：_______________x10^9/L

血糖：____________________mmol/L

7.尿液检验

蛋白质：____________________

尿糖：______________________

尿酮体：____________________

尿潜血：____________________

8.肝功能检查

谷丙转氨酶（ALT）：____________U/L

谷草转氨酶（AST）：____________U/L

白蛋白：____________________g/L

总胆红素：___________________μmol/L

9.肾功能检查

尿酸：______________________mg/dL

肌酐：______________________μmol/L

尿素氮：____________________mmol/L

尿酸盐：____________________g/L

10.X射线检查

部位：______________________

11.心电图检查

12.其他检查（如果有）：______________________

签署确认：

我确认以上填写内容准确无误，并同意进行相应的体检项目。

签字：________________________

日期：________________________

备注：如果在体检过程中出现任何不适或异常，请及时向医生反应。在未经医生允许或完成治疗前，不得私自停药或改变药物剂量。

请在上表格所提供的空白处填写相关信息，并在确认无误后签字确认。如有进一步需要，请随时与我联系。

谢谢您的合作！