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前列腺癌评估
体检表格
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
请根据以下问题，以填写相应的答案形式（√）：
一、一般情况
1.您是否有家族中有前列腺癌病史？
()无
()有，请注明亲属关系：____________
2.您是否有以下症状？
()频尿
()尿急
()尿痛
()会阴部不适感
()血尿
()其他，请具体描述：____________
3.您是否曾被诊断为前列腺增生或前列腺炎？
()无
()有，请注明具体诊断结果：____________
4.您是否正在接受前列腺癌治疗？
()否
()是，请注明治疗方式：____________
二、体格检查
1.前列腺触诊
()正常
()异常，请注明具体发现：____________
2.会阴部肿胀
()无
()有，请注明具体情况：____________
3.尿道流出液异常
()无
()有，请注明具体情况：____________
4.化验结果
a.血常规：_________
b.尿常规：_________
c.生化指标：_________
三、医学影像检查
1.前列腺超声检查
a.前列腺体积：_________（正常参考范围：20-30cm3）
b.前列腺结节数目：_________（正常参考范围：0-2个）
c.前列腺结节大小：_________cm（正常参考范围：≤0.5cm）
2.其他医学影像检查（如CT、MRI等），请注明具体检查项目和结果：_____________
四、生活习惯
1.您是否吸烟？
()从不吸烟
()吸烟，每天吸烟量：_________支
()已戒烟，戒烟时间：_________年
2.您是否饮酒？
()从不饮酒
()饮酒，每周饮酒频率：_________次，每次饮酒量：_________mL
()已戒酒，戒酒时间：_________年
五、其他
请在此处描述任何其他与前列腺癌相关的细节，例如曾经接受过的前列腺癌筛查、立体定向穿刺活检等：____________
感谢您的配合，提供准确的信息对于前列腺癌评估至关重要。如果您还有任何补充或疑问，请在下方留下您的备注，我们会尽快为您解答。
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