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癫痫持续状态处理要点

癫痫持续状态（SE）属神经科急症，惊厥越久，脑损伤越重，死亡率越高。处理核心只有一条：在最短时间内终止发作，并防止复发。临床思路可概括为“四步曲”——止惊、防复发、找诱因、治并发症。

一、总原则

1.秒表计时：惊厥一旦超过5分钟，立即启动静脉用药流程，目标20分钟内控制发作。

2.先救命后查因：开放气道、高流量吸氧、心电血氧监测；建立两条静脉通道，5%葡萄糖+0.45%生理盐水维持；同步查血糖、电解质、血气、血药浓度，纠正低血糖、酸中毒、高热、脑水肿。

3.病因追踪：抽血、头颅影像、脑脊液、毒物筛查同步进行，能除根就除根。

4.后续管理：发作停止后即刻转至ICU，24小时内完成脑电复查，评估是否需长期抗癫痫药。

二、药物选用顺序

（一）一线药：静脉推注，首选起效快、对呼吸抑制小的苯二氮卓类

1.地西泮（安定）：0.3–0.5mg/kg（成人≤10mg/次，幼儿≤3mg/次），1–2mg/min缓推，5min未控制可重复1次；24h内最多3次。注意呼吸抑制，尤其已用苯巴比妥者。

2.劳拉西泮：0.05–0.1mg/kg（最大4mg），2min推完，作用可持续12–48h，呼吸抑制比地西泮轻，国外常作首选。

3.氯硝西泮：0.03–0.06mg/kg（1–4mg）静推，维持2–6h，抗痫强度约为地西泮的5倍，嗜睡和肌松副作用略大。

4.咪达唑仑：水溶、可肌注，首剂0.2mg/kg静推后，0.1–0.6mg/kg·h持续泵入，适合需快速镇静且尚未开通静脉的院前场景。

苯二氮卓类止惊后，需立刻续贯长效药，防止“反跳”。

（二）二线药：苯妥英钠/磷苯妥英

苯妥英钠：20mg/kg溶于0.9%生理盐水，速度≤50mg/min（1mg/kg·min），5–20min起效，维持量3–5mg/kg·d。监测血压、心率，过快可致低血压、心脏停搏；禁肌注。

磷苯妥英：为苯妥英钠前体，可肌注或静注，速度更快，副作用更小，剂量同苯妥英钠，配药更方便。

（三）三线药：苯巴比妥

当上述药物仍不能控制时，苯巴比妥20mg/kg静推，速度≤50mg/min，10–20min起效，维持6–12h。呼吸抑制、低血压较明显，需备气管插管与呼吸机。

（四）四线药：麻醉剂——进入“难治性持续状态（RSE）”

判定标准：足量苯二氮卓+苯妥英类+苯巴比妥后仍惊厥≥30min。

1.硫喷妥钠：4–8mg/kg缓推，继以2mg/min泵入，至脑电爆发抑制；呼吸循环抑制强，必须插管机械通气。

2.咪达唑仑持续泵入：0.2mg/kg负荷后，0.1–0.6mg/kg·h，易调控、蓄积少，ICU最常用。

3.异丙酚：1–2mg/kg静推后，2–8mg/kg·h泵入，降颅压、苏醒快，但大剂量可致丙泊酚输注综合征，需监测血气、乳酸。

4.氯胺酮（NMDA拮抗剂）：对上述GABA能药物无效时试用，1–2mg/kg静推后，0.3–0.5mg/kg·h维持，具有支气管扩张、循环稳定优势。

三、监测与停药

1.持续脑电（cEEG）必须同步进行，临床惊厥停止后48%患者仍有电发作，其中14%为“非惊厥性持续状态”。

2.麻醉剂使用期间目标：脑电呈“爆发-抑制”或完全抑制；24–48h无发作方可逐步减停，先减麻醉药，再依次撤用苯巴比妥、苯妥英钠。

3.整个过程中每2小时评估一次瞳孔、呼吸、循环、血气、乳酸、肌酸激酶，防止多器官衰竭。

四、并发症处理提示

高热：物理降温+对乙酰氨基酚，目标体温≤37.5℃。

脑水肿：头高位30°，甘露醇0.5–1g/kg或高渗盐水，维持血浆渗透压290–310mOsm/L。

酸中毒：pH＜7.20时给予碳酸氢钠，纠正至7.25即可，不必追求完全正常。

横纹肌溶解：大量补液、碱化尿液，保持尿量≥2ml/kg·h。

感染：插管后即送痰培养，预防性用抗生素无必要，一旦证实感染按药敏用药。

五、后续管理

发作终止24h内：复查头颅影像、脑电、抗癫痫药血浓度，明确病因与癫痫类型，制定长期口服方案；若既往无癫痫史，可暂不给维持药，密切随访。

教育家属：教会首次急救“三件套”——侧卧、清理口腔、拨打120；出院随身带急救卡，记录用药、过敏、紧急联系人。

一句话总结：癫痫持续状态“抢的是时间”，早一分钟用药，就多一分脑组织存活希望；规范阶梯治疗+持续脑电监测+积极生命支持，是降低死亡与残疾的唯一路径。