危重患者风险评估及护理.pptVIP

异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估第29页，共76页，星期日，2025年，2月5日系统评估——呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg（2）SaO295?3%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，24?3mmol/L5.BE0?3mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；第30页，共76页，星期日，2025年，2月5日观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%第31页，共76页，星期日，2025年，2月5日系统评估——循环评估血压中心静脉压：5-12cmh20周围循环评估第32页，共76页，星期日，2025年，2月5日中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标第33页，共76页，星期日，2025年，2月5日周围循环评估末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差第34页，共76页，星期日，2025年，2月5日系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度第35页，共76页，星期日，2025年，2月5日神经功能评估-瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第36页，共76页，星期日，2025年，2月5日意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识第37页，共76页，星期日，2025年，2月5日临床常见的护理风险及护理压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作，注意床头高度30°使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予优洁贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力实施个性化护理，制成30°、60°、90°翻身枕，酌情使用第38页，共76页，星期日，2025年，2月5日压疮的预防

控制压疮发生的关键是预防！?预防的关键是预测，对发生压疮的因素作定性与定量综合分析。预测的目的：?预测风险，积极防范化解风险，有效沟通?管理风险，群策群力?第39页，共76页，星期日，2025年，2月5日临床常见的护理风险及护理坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级床旁严密监护床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤第40页，共76页，星期日，2025年，2月5日临床常见的护理风险及护理镇静评分标准（Ramsay评分）1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级第41页，共76页，星期日，2025年，2月5日临床常见的护理风险及护理化学药物