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医院护理病历书写规范指南

护理病历作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者进行病情观察、护理评估、实施护理措施及效果评价的系统性、连续性记录。它不仅是反映护理工作质量、衡量护理人员专业素养的标尺，也是医疗纠纷处理、临床教学科研、医保付费核查的重要法律依据。因此，规范、准确、及时、完整地书写护理病历，是每一位护理人员必须恪守的专业准则与法律责任。本指南旨在结合临床实践，阐述护理病历书写的核心要点与规范要求，以期为一线护理同仁提供切实可行的指导。

一、护理病历书写的基本原则

护理病历书写应始终遵循以下基本原则，这些原则是保证病历质量的基石：

1.客观真实性原则：护理文书是医疗护理行为的客观记录，它容不得半点虚构与猜测。每一个数据，每一句描述，都应来源于护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所及的客观事实，而非个人的主观推断或道听途说。例如，记录患者“神志不清”，应同时描述其具体表现，如“呼之不应，对疼痛刺激无反应”，而非简单下结论。

2.准确完整性原则：“准确”意味着用词精准、数据无误、时间精确。药物剂量、生命体征、引流液颜色及量等，务必核对无误后再记录。“完整”则要求病历内容涵盖患者从入院到出院（或转归）的全过程护理信息，包括评估、诊断、计划、实施、评价等各个环节，不遗漏重要病情变化和护理措施。

3.及时规范性原则：护理记录必须在护理行为完成后立即进行，避免记忆模糊导致的偏差。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记。同时，书写应符合《病历书写基本规范》及各医疗机构的具体要求，使用规范的医学术语、通用的外文缩写，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。

4.科学逻辑性原则：护理病历的记录应体现护理程序的思维过程，具有内在的逻辑性。例如，护理诊断应基于客观评估资料，护理措施应针对护理诊断制定，护理效果评价应能反映措施的有效性。记录病情变化时，应注明时间顺序，因果关系明确。

5.隐私保护性原则：护理病历包含患者的个人信息和病情资料，属于隐私范畴。书写和保管过程中，应严格遵守法律法规，保护患者隐私，不得随意泄露或传播。

二、护理病历的主要组成与书写要点

一份完整的护理病历通常包含多种文书，不同医疗机构可能略有差异，但核心文书及其书写要点基本一致：

1.护理入院评估单：是患者入院时首次全面评估的记录，是确立护理诊断和制定护理计划的基础。内容应包括患者一般资料、主诉、现病史、既往史、过敏史、生活自理能力、心理社会状况、体格检查（T、P、R、BP、SpO2、身高、体重及各系统阳性体征和有临床意义的阴性体征）、辅助检查结果、疼痛评估、跌倒/坠床及压疮等风险评估等。书写时应突出重点，全面细致，特别是与本次发病相关的信息。

2.护理计划单：根据护理评估确立的护理诊断（或问题），制定相应的护理目标和具体措施。护理诊断应使用公认的护理诊断名称，目标应具有可衡量性和时限性，措施应具体、可行、个体化。护理计划应根据患者病情变化及时修订。

3.护理记录单：是护理病历的核心部分，用以记录患者住院期间护理过程的动态信息。

*首次护理记录：应在患者入院后规定时间内完成，重点记录入院时间、方式、主要病情、已实施的护理措施及效果、需要关注的重点等。

*日常护理记录/病程记录：应记录患者的主诉、病情变化、生命体征、各项检查结果、治疗护理措施（如给药、输液、吸氧、雾化、引流、伤口护理等）的执行情况及效果、健康教育、心理护理、饮食睡眠活动等。记录应体现“做了什么，看到什么，患者反应如何”。对于危重症患者、手术患者、病情不稳定患者，应根据病情变化随时记录，病情稳定患者可按规定时间间隔记录。

4.体温单：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、手术（分娩）时间、各种治疗（如输液、导尿）等。绘制和填写必须准确规范，数据点清晰，曲线连贯，楣栏项目完整。

5.医嘱执行单：包括长期医嘱执行单、临时医嘱执行单等，是执行医嘱的凭证。执行医嘱后，应立即签署执行护士姓名和时间，确保医嘱执行的可追溯性。对有疑问的医嘱，须核实清楚后方可执行。

6.护理交班报告（或护理工作小结）：是护士间进行工作交接的重要文书，应简明扼要地总结患者的病情、治疗护理重点、注意事项等，确保护理工作的连续性和安全性。

7.出院（或死亡）护理记录：出院记录应总结患者住院期间的主要护理情况、康复状况、出院指导（用药、饮食、活动、复诊等）。死亡记录则需详细记录抢救过程、死亡时间、死亡诊断及尸体料理等情况。

三、常见问题与注意事项

在护理病历书写实践中，需特别注意以下几点，以避免常见错误：

*避免主观臆断：记录应基于观察到的事实，而非“患者看起来很好”这类主观描述，应改为“患者神志清楚，生命体征平稳，自述无不适”。

*避免使用模糊词语：如“少量