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前列腺肿瘤标志物检查

前列腺肿瘤标志物检查体检表

序号：

姓名：

性别：

年龄：

日期：

医生/技师：

此份表格用于记录个体的前列腺肿瘤标志物检查结果，旨在帮助医生评估患者的前列腺健康状况。请如实填写以下信息：

一、个人信息：

1.姓名：____________________

2.性别：____________________

3.年龄：____________________

4.地址：____________________

二、病史：

1.既往疾病史：____________________

2.家族病史：____________________

3.是否有泌尿系统相关疾病史：____________________

4.是否接受过前列腺相关手术治疗：____________________

三、主要症状：

请在下列症状中选择适用的选项，并进行相关描述：

1.尿频：

-轻度

-中度

-重度

2.尿急：

-轻度

-中度

-重度

3.尿痛：

-轻度

-中度

-重度

4.尿液颜色异常：

-黄色

-红色

-其他，请描述：________

5.尿液悬浮物：

-有

-无

6.尿滴无力：

-有

-无

四、前列腺特征检查：

请在下列选项中选择适用的选项，并填写相关数值：

1.前列腺质地：

-软

-中等

-硬

2.前列腺表面：

-光滑

-有颗粒感

-模糊

3.前列腺大小（单位：cm3）：____________________

五、前列腺肿瘤标志物检查：

请在下列选项中选择适用的选项，并填写相关数值：

1.血液中PSA（前列腺特异性抗原）浓度（单位：ng/mL）：____________________

2.是否进行过PCA3（前列腺特异性基因3）检测：

-是

-否

-未知

六、其他检查：

请在下列选项中选择适用的选项，并填写相关结果：

1.直肠指检：

-异常

-正常

2.肝功能检查：

-异常

-正常

3.肾功能检查：

-异常

-正常

4.血常规检查：

-异常

-正常

七、医生评估：

请医生/技师填写相关评估结果，并提出建议或诊断：

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

八、签名：

医生/技师签名：____________________

患者签名：____________________

请注意：

1.本表格仅用于前列腺肿瘤标志物检查记录，并不能替代专业医生的诊断或建议。

2.如有不适或疑虑，请及时咨询专业医生或前往医疗机构进行详细检查。

3.遵循医生的嘱咐，按时复查，并进行必要的治疗。