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心力衰竭临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为心力衰竭（ICD-10：I50）的患者。

二、诊断依据

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2023》等相关指南和临床标准。

1.症状

呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，表现为在体力活动时出现呼吸困难，休息后可缓解。随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，重者可出现哮鸣音，称为“心源性哮喘”。严重时可出现端坐呼吸，患者不能平卧，需被迫采取高枕、半卧位或端坐位以减轻呼吸困难。

乏力、疲倦：是由于心排血量降低，周围组织灌注不足所致。

液体潴留：表现为下肢水肿，多从低垂部位开始，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身性水肿，还可伴有胸腔积液、腹水等。胃肠道淤血可导致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。

2.体征

心脏体征：可出现心脏扩大，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。

肺部体征：两肺底可闻及湿啰音，急性肺水肿时可闻及广泛的哮鸣音和湿啰音。

颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的主要体征之一，肝颈静脉反流征阳性更具特征性。

肝大：肝脏因淤血而肿大，常伴有压痛，长期肝淤血可导致心源性肝硬化。

水肿：如上述，表现为下垂部位的凹陷性水肿。

3.辅助检查

实验室检查

利钠肽：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），是诊断心力衰竭和评估其严重程度、预后的重要生物标志物。BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L时，基本可排除急性心力衰竭；慢性心力衰竭时，BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L也有助于排除诊断。

心肌损伤标志物：如肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI），有助于判断是否存在心肌损伤，对急性心肌梗死并发心力衰竭的诊断有重要价值。

常规血液检查：包括血常规、肝肾功能、电解质等，了解患者的一般情况和有无贫血、肝肾功能损害、电解质紊乱等并发症。

心电图：可发现心律失常、心肌缺血等异常，有助于判断心力衰竭的病因，如陈旧性心肌梗死可出现病理性Q波。

胸部X线：可显示心脏大小、形态，有无肺淤血、肺水肿等表现。肺淤血时可见肺门血管影增强，上肺血管影增多；肺水肿时可见蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。

超声心动图：是诊断心力衰竭最有价值的检查方法之一。可测量心脏各腔室的大小、室壁厚度，评估心脏的收缩和舒张功能，如射血分数（EF），正常EF值应≥50%，EF＜50%提示收缩性心力衰竭；还可观察瓣膜的形态和功能，有无心包积液等。

心脏磁共振成像（CMR）：对心肌病、心肌梗死等病因诊断有重要价值，能准确测量心脏容积、心肌质量和心肌组织特征。

冠状动脉造影：适用于怀疑冠心病导致心力衰竭的患者，可明确冠状动脉有无狭窄及狭窄的部位和程度，指导进一步的治疗。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、病因和心功能状态，制定个体化的治疗方案。

1.一般治疗

休息与活动：急性期患者应卧床休息，以减少心脏负担。病情稳定后，应鼓励患者逐渐增加活动量，以不引起症状加重为度。可以根据患者的具体情况，制定运动康复计划，如散步、太极拳等有氧运动。

饮食：限制钠盐摄入，一般轻度心力衰竭患者每天钠盐摄入量应控制在2-3g，中重度心力衰竭患者应＜2g。同时，应控制液体摄入量，避免暴饮暴食，以减轻心脏负担。

心理支持：心力衰竭患者常因疾病的困扰而产生焦虑、抑郁等情绪，这些情绪可影响患者的治疗依从性和预后。因此，应给予患者心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。

2.药物治疗

利尿剂：是治疗心力衰竭水肿的基础药物，可减轻液体潴留，缓解呼吸困难和水肿症状。常用的利尿剂有袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。袢利尿剂作用强，适用于急性心力衰竭和重度心力衰竭患者；噻嗪类利尿剂适用于轻度心力衰竭患者；保钾利尿剂常与其他利尿剂联合使用，以防止低钾血症。使用利尿剂时应注意监测电解质和肾功能，避免出现电解质紊乱和低血压等不良反应。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管，降低心脏前后负荷，改善心脏功能。同时，还可抑制心肌重构，延缓心力衰竭的进展。ACEI是治疗心力衰竭的基石药物，适用于所有射血分数降低的心力衰竭患者，但有严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、高钾血症等患者禁用。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等，作用机制与ACEI相似，可直接阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，适用于不能耐受ACEI的患者。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙