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(新)自身免疫性肝炎诊断和治疗指南

一、引言

自身免疫性肝炎（Autoimmunehepatitis，AIH）是一种病因不明的肝脏慢性炎症性疾病，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性及组织学上存在界面性肝炎为特点。若不及时治疗，可逐渐进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝功能衰竭。近年来，随着对AIH认识的不断深入以及检测技术的提高，AIH的诊断和治疗取得了显著进展。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的AIH诊断和治疗建议，以提高AIH的诊治水平，改善患者的预后。

二、流行病学

AIH可发生于任何年龄，但以女性多见，男女比例约为1:4。其发病率在不同地区和种族有所差异，在欧美国家发病率约为1-2/10万，患病率约为10-20/10万；在亚洲国家发病率相对较低，但近年来有逐渐上升的趋势。AIH的发病无明显季节性，可急性起病，也可隐匿起病。

三、病因和发病机制

（一）病因

AIH的病因尚未完全明确，目前认为与遗传、环境、免疫等多种因素有关。遗传因素在AIH的发病中起重要作用，某些人类白细胞抗原（HLA）等位基因与AIH的易感性相关，如HLA-DR3和HLA-DR4在AIH患者中频率较高。环境因素如病毒感染（如甲型、乙型、丙型肝炎病毒，EB病毒等）、药物（如甲基多巴、米诺环素等）、化学物质等可能触发自身免疫反应。此外，女性激素水平的变化、肠道菌群失调等也可能与AIH的发病有关。

（二）发病机制

AIH的发病机制主要涉及自身免疫耐受的打破和免疫细胞的异常激活。在遗传易感性的基础上，环境因素触发自身抗原的暴露，如肝细胞表面的自身抗原被抗原提呈细胞（APC）识别并提呈给T淋巴细胞，激活CD4?辅助性T淋巴细胞（Th）。Th细胞可分化为不同的亚型，如Th1、Th2、Th17等，分泌多种细胞因子，调节免疫反应。其中，Th1和Th17细胞在AIH的发病中起重要作用，它们分泌的干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞介素-17（IL-17）等细胞因子可促进细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的活化和增殖，导致肝细胞的损伤。此外，B淋巴细胞在AIH的发病中也具有重要作用，可产生多种自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）等，这些自身抗体可与肝细胞表面的抗原结合，激活补体系统，进一步加重肝细胞的损伤。

四、临床表现

（一）症状

AIH的临床表现多样，缺乏特异性。多数患者起病隐匿，症状较轻，可表现为乏力、食欲减退、腹胀、右上腹不适等非特异性症状。部分患者可出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染、尿色加深。少数患者可急性起病，出现类似急性肝炎的症状，如发热、恶心、呕吐、肝区疼痛等。随着病情的进展，患者可逐渐出现肝硬化的表现，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等。

（二）体征

患者可出现肝脏肿大，质地中等，表面光滑，有压痛。部分患者可出现脾脏肿大。晚期患者可出现蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等肝硬化的体征。

五、实验室检查

（一）肝功能检查

AIH患者肝功能检查常表现为血清转氨酶升高，以丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高为主，可达到正常上限的数倍至数十倍。血清胆红素可正常或升高，以直接胆红素升高为主。血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可轻度升高或正常。血清白蛋白可降低，球蛋白升高，白/球蛋白比值倒置。

（二）自身抗体检查

自身抗体检查是诊断AIH的重要依据之一。常见的自身抗体包括：

1.抗核抗体（ANA）：是AIH最常见的自身抗体之一，阳性率约为60%-80%。ANA主要针对细胞核内的多种抗原成分，如双链DNA、组蛋白、非组蛋白等。ANA的滴度与疾病的活动度无明显相关性。

2.抗平滑肌抗体（SMA）：阳性率约为70%-90%，主要针对平滑肌的肌动蛋白。SMA与ANA常同时出现，在AIH的诊断中具有重要价值。

3.抗肝肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）：主要见于Ⅱ型AIH，阳性率约为90%。抗-LKM1针对细胞色素P4502D6（CYP2D6），是Ⅱ型AIH的特异性抗体。

4.抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（抗-SLA/LP）：是AIH的特异性抗体，阳性率约为10%-30%。抗-SLA/LP与疾病的活动度和预后密切相关。

5.抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（抗-ASGPR）：抗-ASGPR是针对肝细胞表面去唾液酸糖蛋白受体的自身抗体，在AIH患者中阳性率约为50%-80%。抗-ASGPR的滴度与疾病的活动度相关，可作为判断病情和评估疗效的指标之一。

（三）免疫球蛋白检查

AIH患者血清免疫球蛋白G（IgG）升高是其重要的特征之一，可超过正常上限的1.5倍。部分患者血清免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋