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人免疫缺陷病毒抗体

体检表格：

一、个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

就诊日期：

二、病史：

1.是否有接触HIV感染者的风险：

-是

-否

若是，请说明具体情况：

2.是否曾经进行过HIV抗体检测：

-是

-否

若是，请说明具体检测时间，结果以及检测方法：

3.是否有高风险行为史：

-是

-否

若是，请说明具体风险行为及频率：

4.是否曾经接受过抗HIV治疗：

-是

-否

若是，请说明具体药物及持续时间：

5.是否曾感染其他传染性疾病：

-是

-否

若是，请说明具体疾病名称及治疗情况：

三、体征和生命体征检查：

1.体温（摄氏度）：

2.血压（收缩压/舒张压）：

3.脉搏（次/分钟）：

4.呼吸频率（次/分钟）：

5.体重（千克）：

6.身高（米）：

7.体质指数（BMI）：

8.眼底检查：

9.口腔和咽部检查：

10.腹部检查：

11.皮肤检查：

12.其他需要特别注意的体征检查：

四、实验室检查：

1.血液学检查：

-血红蛋白（g/L）：

-白细胞计数（10^9/L）：

-血小板计数（10^9/L）：

-其他血液指标（如红细胞沉降率、中性粒细胞计数等）：

2.肝功能检查：

-谷丙转氨酶（ALT）（U/L）：

-谷草转氨酶（AST）（U/L）：

-白蛋白（g/L）：

-总胆红素（μmol/L）：

-其他肝功能指标（如球蛋白、总蛋白等）：

3.免疫学检查：

-HIV抗体检测方法：

-HIV抗体检测结果：

4.其他需要特别注意的实验室检查：

五、影像学检查：

1.X射线检查：

-是否进行过X射线检查：

-是

-否

若是，请提供检查部位以及结果：

2.其他影像学检查（如CT、MRI等）：

-是否进行过其他影像学检查：

-是

-否

若是，请提供检查部位以及结果：

六、诊断结论：

根据以上的检查结果，以及个人病史的分析，结合临床表现，得出初步诊断结论。

七、建议及治疗方案：

根据初步诊断结论，给出相应的建议和治疗方案。

八、随访及再次检查：

根据治疗方案的执行情况，制定随访计划，并提醒患者注意再次检查的时间。

注意事项：

1.本表格仅供参考，具体内容可根据专业要求进行调整；

2.建议由专业医生或医疗机构进行填写；

3.本表格使用前应确保患者个人信息的保密性。